兒童腦干膠質(zhì)瘤伴發(fā)腦積水的治療

[摘要] 目的 評估腦干膠質(zhì)瘤致腦積水的發(fā)生率、治療策略的選擇、腦積水對患者生存率的影響，總結(jié)臨床特點(diǎn)。 方法 回顧47例不適宜手術(shù)切除的兒童彌漫性腦干膠質(zhì)瘤病例，分析臨床特點(diǎn)及治療策略和預(yù)后等。 結(jié)果 10例患兒發(fā)生腦積水，年齡中位數(shù)為6.3歲（6.9±4.2歲）；自腫瘤確診至腦積水發(fā)生所經(jīng)歷的時(shí)間間隔其中位數(shù)為3.3個(gè)月[（165.0±12.1）d]；自腦積水發(fā)生至患兒死亡所經(jīng)歷的時(shí)間間隔其中位數(shù)為86 d[（159.1±10.8）d]；10例腦積水患兒中8例接受VP分流術(shù)，其中2例術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)高壓而接受二次分流術(shù)；2例接受ETV，其中1例因ETV失敗進(jìn)而行VP分流；腦積水組患兒1年生存率為34%，無腦積水組患兒1年生存率為38%，兩組患兒總的1年生存率為32%，兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；腦積水組平均總生存時(shí)間為10.6個(gè)月，無腦積水組平均總生存時(shí)間為8.7個(gè)月，兩組差異不明顯（P > 0.05）。47例患兒平均總的存活時(shí)間為8.53個(gè)月，中位數(shù)為8.7個(gè)月。 結(jié)論 腦干膠質(zhì)瘤致腦積水的形成與否對患者的生存率沒有顯著影響，它的形成并不代表腫瘤已步入進(jìn)展末期；VP分流術(shù)應(yīng)當(dāng)作為治療的首選。

[關(guān)鍵詞] 腦干膠質(zhì)瘤；腦積水；VP分流；ETV

[中圖分類號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）17-0136-03

腦干膠質(zhì)瘤約占所有兒童腦腫瘤的6%～9%，預(yù)后較差，且腫瘤的不斷進(jìn)展能使腦脊液循環(huán)通路阻塞從而引發(fā)腦積水。臨床上一些不適宜手術(shù)的患者可接受放射治療以改善腫瘤本身引發(fā)的癥狀，但是大多數(shù)患者在治療過程中往往伴發(fā)腦積水的形成。目前，對兒童腦干膠質(zhì)瘤伴發(fā)腦積水的特性和治療策略還沒有一個(gè)公認(rèn)的結(jié)論，因此本研究回顧分析我院收治的兒童彌漫性腦干膠質(zhì)瘤病例，著重分析腦干膠質(zhì)瘤治療過程中腦積水的發(fā)生率，腦積水治療與否對患者總生存率的影響，并探討幾種不同治療策略的各自優(yōu)勢所在。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來自于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?；仡櫡治?007年6月～2012年6月所有我科收治的兒童腦干腫瘤病例，排除外生性腫瘤后，47例彌漫性腦干膠質(zhì)瘤入選。所有入選的腦干膠質(zhì)瘤患兒均無法行手術(shù)切除腫瘤。

1.2 觀察指標(biāo)

包括發(fā)病年齡及性別、首發(fā)臨床癥狀、伴發(fā)腦積水的患兒年齡及性別、腫瘤確診至腦積水形成經(jīng)歷的時(shí)間間隔、腦積水發(fā)生至患兒死亡所經(jīng)歷的時(shí)間間隔、腦積水的手術(shù)方式；所有患兒1年生存率及總的存活時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

47例患兒因彌漫性腦干膠質(zhì)瘤入我科治療，男22例，女25例，發(fā)病年齡中位數(shù)為8（9.0±3.3）歲，首發(fā)臨床癥狀為腦神經(jīng)麻痹和共濟(jì)失調(diào)；10例患兒在疾病發(fā)展過程中伴發(fā)有癥狀的腦積水，男6例，女4例，年齡中位數(shù)為6.3（6.9±4.2）歲。自腫瘤確診至腦積水發(fā)生所經(jīng)歷的時(shí)間間隔其中位數(shù)為3.3個(gè)月[（165.0±12.1）d]。上述10例患兒中1例因癥狀性腦積水導(dǎo)致彌漫性腦干膠質(zhì)瘤的診斷，2例在確診后的第1個(gè)月內(nèi)即發(fā)展為腦積水。自腦積水發(fā)生至患兒死亡所經(jīng)歷的時(shí)間間隔其中位數(shù)為86（159.1±10.8） d。

2.2 手術(shù)治療情況

10例腦積水患兒中8例接受腦室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流術(shù)，2例接受內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）。8例VP分流的患兒中有2例分別于術(shù)后2個(gè)月和13個(gè)月表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高癥狀，復(fù)查顱腦MRI證實(shí)腦室擴(kuò)大，因此高度懷疑腦積水復(fù)發(fā)。隨即再次手術(shù)且術(shù)中沒有發(fā)生明顯功能障礙，但是這2例患兒因腫瘤的快速進(jìn)展分別于二次手術(shù)后的第5天和第17天死亡。2例ETV的患兒中1例患兒因持續(xù)顱內(nèi)壓增高而不得不植入VP引流管，宣告ETV失敗。10例患兒沒有發(fā)生術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，1例患兒于腦積水分流術(shù)后2 d、疾病確診后17 d即死亡，死因?yàn)槟[瘤的快速進(jìn)展。見表1。

2.3 分組統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

根據(jù)有無發(fā)生腦積水將47例患兒分為兩組（表2），Ⅰ組為腦積水組，Ⅱ組為無腦積水組。t檢驗(yàn)證實(shí)兩組患兒在年齡、性別、癥狀出現(xiàn)至腫瘤確診經(jīng)歷的時(shí)間、治療方式上沒有明顯差異（P > 0.05）。Ⅰ組的1年生存率為34%，Ⅱ組的1年生存率為38%，兩組患兒總的1年生存率為32%；兩組患兒總的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），Ⅰ組的平均總生存時(shí)間為10.6個(gè)月，Ⅱ組的平均總生存時(shí)間為8.7個(gè)月，兩組差異不明顯（P > 0.05）。47例患兒中有33例于隨訪期內(nèi)死亡，平均總的存活時(shí)間為8.53個(gè)月，總存活時(shí)間的中位數(shù)為8.7個(gè)月。

3 討論

3.1 彌漫性腦干膠質(zhì)瘤致腦積水的發(fā)生率

目前針對這一課題進(jìn)行的臨床觀察還不多，且僅有的報(bào)道中入選的病例樣本量也較少。有些患兒雖然具備腦室增大的影像學(xué)表現(xiàn)，但因腦積水癥狀不明顯而不需VP分流。本課題組回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，癥狀性腦積水常在腦干膠質(zhì)瘤的不斷進(jìn)展過程中發(fā)生。Masuzawa等[1]認(rèn)為腦積水的發(fā)生率為62.5%，入選的8例腦干膠質(zhì)瘤患兒中有5例需要進(jìn)行腦脊液分流；Khatua S等[2]報(bào)道11例腦干膠質(zhì)瘤患兒中有6例（54.5%）發(fā)生腦積水，但是他們沒有明確6例患兒為癥狀性或無癥狀性腦積水；Yang等[3]擴(kuò)大了樣本含量，認(rèn)為腦積水的發(fā)生率為88.9%，全部18例患兒中有16例伴發(fā)癥狀性腦積水。而我們的47例患兒資料中，有10例伴發(fā)腦室擴(kuò)大、腦積水，臨床癥狀經(jīng)治療后得以緩解，因此得出的腦積水發(fā)生率為21.3%，遠(yuǎn)小于文獻(xiàn)中報(bào)道的癥狀性腦積水的發(fā)生率，這可能與樣本含量存在差異、對腫瘤的劃分標(biāo)準(zhǔn)以及腦積水的界定條件不同所致。

3.2 腦積水的發(fā)生時(shí)間

對于彌漫性腦干膠質(zhì)瘤患者，一般認(rèn)為梗阻性腦積水多發(fā)生在疾病的終末期，臨床癥狀多是以類固醇、鎮(zhèn)痛藥或是放置VP分流管得以緩解[4]。Wolff JE等[5]報(bào)道11例伴發(fā)腦積水的彌漫性真性腦干膠質(zhì)瘤（diffuse intrinsic pontine glioma，DIPG）患兒，9例患兒經(jīng)治療腦積水后得以存活，平均存活期為（2.9±1.2）個(gè)月。但是他們沒有確定自腫瘤確診至腦積水發(fā)生的時(shí)間。本次研究中，我們對腫瘤確診至腦積水發(fā)生的時(shí)間間隔加以統(tǒng)計(jì)分析，平均間隔為5.5個(gè)月（中位數(shù)為3.3個(gè)月），可以印證腫瘤不斷進(jìn)展的過程，患兒在腫瘤進(jìn)展早期抑或晚期發(fā)生腦積水對整體預(yù)后差異不明顯。此外，腦積水的發(fā)生與否對生存率沒有顯著差異，自腦積水發(fā)生至患兒死亡所經(jīng)歷的時(shí)間間隔其中位數(shù)為86 d（159.1±10.8）d，我們認(rèn)為腦積水的發(fā)生并不代表腫瘤的進(jìn)展已進(jìn)入末期。

3.3 腦積水治療策略的選擇

后顱窩腫瘤常導(dǎo)致梗阻性腦積水，此時(shí)多選擇腦室腦池造口術(shù)作為治療策略[6]。本研究中的彌漫性腦干膠質(zhì)瘤患者因中腦水管阻塞導(dǎo)致腦積水的形成，有2例經(jīng)ETV治療。ETV的優(yōu)勢在于解除導(dǎo)水管狹窄引起的第三腦室腦積水，為腦脊液循環(huán)提供更符合解剖和生理學(xué)特點(diǎn)的分流途徑。這種術(shù)式不需要VP分流管的植入，從而避免了分流管相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。Klimo等[7]對13例后顱窩腫瘤腦積水患者行ETV，其中9例為彌漫性腦干膠質(zhì)瘤；El-Ghandour NM[8]對53例后顱窩腫瘤梗阻性腦積水患者行手術(shù)治療，其中32例采用ETV，21例采用VP分流，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)ETV有更多優(yōu)勢；Amano等[9]選取16例彌漫性腦干膠質(zhì)瘤患兒，3例行ETV，11例行VP分流，2例行Torkildsen分流術(shù)；而我們的資料中只有2例行ETV?？梢?，各個(gè)研究小組選擇手術(shù)方式的意愿不完全一致。

雖然ETV較之VP分流術(shù)有很多優(yōu)勢[8]，但各中心報(bào)道的ETV成功率為23%～100%，其預(yù)后也因界定ETV成功與否的標(biāo)準(zhǔn)不一、腦積水的病因及適應(yīng)證存在差異、隨訪時(shí)長不同而難以達(dá)成公認(rèn)的結(jié)論[10]。ETV的成功與否要看后續(xù)是否要置入VP分流管[11]，所以Klimo等[7]的ETV成功率為88.9%（8/9），El-Ghandour NM[8]的手術(shù)成功率為100%（32/32），Amano[9]的成功率為100%（3/3），我們的資料中1例患兒ETV術(shù)后因持續(xù)顱內(nèi)壓增高而不得不植入VP引流管，宣告ETV失敗1例（1/2）。據(jù)報(bào)道ETV并發(fā)腦室出血的發(fā)生率為0.5%～1%[12]，理論上講腦橋腫瘤行ETV時(shí)并發(fā)腦室出血的概率更高：腦橋因腫瘤的占位效應(yīng)被推擠至斜坡，致使施行造口術(shù)的空間更為窄小；腫瘤亦可以向腦橋腹側(cè)生長至橋池，環(huán)繞基底動(dòng)脈。而在我們的2例ETV以及Klimo等[7]的9例ETV中，雖然影像學(xué)證實(shí)腦干受壓和基底動(dòng)脈移位，但手術(shù)中并沒有遇到明顯的困難，可能與腫瘤的質(zhì)地與醫(yī)師手術(shù)技巧有關(guān)。

3.4 腦積水的術(shù)后情況

接受ETV的患者術(shù)后常表現(xiàn)出持續(xù)的顱內(nèi)壓增高。Elgamal EA[13]曾報(bào)道部分患者ETV術(shù)后表現(xiàn)出癥狀性的顱內(nèi)高壓，通過腰椎穿刺放液得以緩解。本研究中2例接受ETV的患兒有1例表現(xiàn)出術(shù)后持續(xù)高顱壓，此例患兒診斷為彌漫性腦橋腫瘤，病理類型為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，于腦積水發(fā)生前20個(gè)月已接受放療和化療。對其行ETV時(shí)沒有明顯并發(fā)癥，術(shù)后患兒仍表現(xiàn)出臨床癥狀，MRI顯示瘺口不清晰。ETV術(shù)后2日立即對其置入分流管。鑒于此，我們認(rèn)為針對彌漫性腦干膠質(zhì)瘤患者行ETV后應(yīng)適當(dāng)延長住院觀察時(shí)間，以確定造瘺成功，若觀察期確認(rèn)造瘺失敗，應(yīng)立即植入分流管。

2例患兒高度懷疑分流管功能障礙，他們分別于VP分流術(shù)后2個(gè)月和13個(gè)月表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高癥狀，隨即再次手術(shù)。雖然顱內(nèi)壓得以減低，但因腫瘤的快速進(jìn)展2例患兒分別于二次手術(shù)后的第5天和第17天死亡。近期文獻(xiàn)指出[14]，VP分流管在置入后第1年和第2年保持功能正常的可能性分別為72%和69%。本研究中9例置管的患兒有7例保持功能正常，概率為77.8%。因此我們認(rèn)為彌漫性腦干膠質(zhì)瘤患者發(fā)生分流管功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)不高，相比之下腦室造瘺術(shù)則風(fēng)險(xiǎn)較高。

總體來看，我們資料中的10例患兒經(jīng)治療腦積水后于3～5 d出院，均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。除1例患兒ETV失敗后接受VP分流外，其余均分流成功，經(jīng)分流患者顱內(nèi)壓得以降低，患者癥狀改善，生活質(zhì)量提高。

4 總結(jié)

腦干膠質(zhì)瘤可引發(fā)梗阻性腦積水，它的發(fā)生與否對患者的生存率沒有顯著影響，它的形成并不代表腦干膠質(zhì)瘤已步入進(jìn)展末期。腦干膠質(zhì)瘤患者伴發(fā)腦積水時(shí)應(yīng)積極予以治療，權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，VP分流術(shù)應(yīng)作為首選治療策略。

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（收稿日期：2013-04-12）