腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌的療效觀察

[摘要] 目的 比較腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效。 方法 回顧性分析我科2009年1～12月收治的68例原發(fā)性肝癌患者，其中28例行腹腔鏡肝切除術(shù)（腔鏡組），40例行開腹肝切除術(shù)（開腹組）。比較兩組患者圍手術(shù)期情況及術(shù)后三年生存率。 結(jié)果 兩組患者均無(wú)住院期間死亡。腔鏡組的手術(shù)時(shí)間高于開腹組，但肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于開腹組（P < 0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3年腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率均無(wú)明顯差異（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡肝切除術(shù)安全可行，較傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，且遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；肝切除術(shù)；肝細(xì)胞肝癌

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）17-0157-02

腹腔鏡肝切除術(shù)一直被看作是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，但近年隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及切肝設(shè)備的革新，腹腔鏡肝切除術(shù)也隨之不斷發(fā)展和普及。與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)比較，腹腔鏡肝切除術(shù)在患者圍手術(shù)期恢復(fù)方面存在較大優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于其術(shù)后患者長(zhǎng)期療效的報(bào)道仍然較少。為此，我們回顧性比較腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療肝癌的長(zhǎng)期療效，評(píng)價(jià)腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本科2009年1～12月收治的101例肝癌患者中篩選出68例肝癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診為肝細(xì)胞癌；Child-Pugh A或B級(jí)；身體功能狀況Karnofsky評(píng)分60分以上；腫瘤于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，結(jié)節(jié)單發(fā)且直徑小于8 cm；無(wú)肝內(nèi)主血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無(wú)肝癌手術(shù)及TACE治療或化療史。其中40例患者拒絕腹腔鏡術(shù)式而行開腹手術(shù)，余28例患者行腹腔鏡肝切除術(shù)。兩組患者在性別、年齡及腫瘤大小等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方式

所有患者采用全身麻醉。左半肝腫瘤行規(guī)則性左肝切除，肝臟邊緣或右肝腫瘤行肝臟局部切除術(shù)。腔鏡組患者取分腿仰臥位，臍下緣小切口建立CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg左右，置10 mm Trocar導(dǎo)入30°腹腔鏡探查以確定術(shù)式。具體手術(shù)步驟如下：①肝臟游離及預(yù)置第一肝門阻斷帶。超聲刀切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶等，肝臟邊緣腫物則無(wú)需游離韌帶；②根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否阻斷第一肝門，阻斷時(shí)間不超過(guò)20 min；③肝實(shí)質(zhì)離斷。術(shù)中超聲指導(dǎo)切除范圍，超聲刀離斷肝組織；鈦夾夾閉較粗大脈管；內(nèi)鏡切割縫合器Endo-GIA 離斷肝蒂或肝靜脈主干。④標(biāo)本處理及引流管留置。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)，從延長(zhǎng)的正中穿刺切口取出。常規(guī)放置腹腔引流管1根，由腹部右側(cè)穿刺孔引出并固定。開腹組取右上腹倒“L”形切口，手術(shù)步驟基本同腔鏡組。部分患者術(shù)中阻斷第一肝門，阻斷時(shí)間不超過(guò)20 min。

1.3 圍手術(shù)期評(píng)估及隨訪

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等術(shù)中指標(biāo)及肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)情況并比較。所有病例術(shù)后隨訪，每3個(gè)月復(fù)查腹部超聲及血清AFP， 必要時(shí)行CT檢查。隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2012年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier模型的Log-rank檢驗(yàn)比較生存率之間的差異。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況比較

全部病例無(wú)住院期間死亡。腔鏡組手術(shù)時(shí)間高于開腹組，而術(shù)中出血、肝門阻斷例數(shù)及圍手術(shù)期輸血均無(wú)顯著差異。術(shù)后兩組患者均有不同程度術(shù)區(qū)疼痛、腹水、發(fā)熱及肝酶一過(guò)性升高，保肝支持治療后1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。開腹組術(shù)后膽瘺1例，保守治療成功。腔鏡組的肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于開腹組，而兩組患者一個(gè)月后AFP恢復(fù)正常的比率無(wú)顯著差異。見表2。

2.2 三年生存比較

所有患者隨訪均滿三年，腔鏡組和開腹組的1、2、3年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為7%和10%（P = 0.68）、32%和35%（P = 0.81）、46%和53%（P = 0.62），均無(wú)顯著差異。腔鏡組復(fù)發(fā)患者中有4例再次手術(shù)，而開腹組僅有1例耐受再次手術(shù)（P = 0.07）。其余復(fù)發(fā)患者行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)或超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療。腔鏡組和開腹組的1、2、3年生存率分別為96%和95%（P = 0.78）、86%和83%（P = 0.72）、71%和68%（P = 0.73），均無(wú)顯著差異。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)從肝臟良性疾病起步，逐漸擴(kuò)展到惡性腫瘤的治療，一直被認(rèn)為是高水平、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。由于腔鏡下不易控制出血、肝門阻斷困難等原因，腹腔鏡肝切除術(shù)在肝癌治療的推廣較為緩慢[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，全部病例無(wú)圍手術(shù)期死亡，腔鏡組手術(shù)時(shí)間高于開腹組，而術(shù)中出血、肝門阻斷例數(shù)及圍手術(shù)期輸血均無(wú)顯著差異。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，而腔鏡組的肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于開腹組。同文獻(xiàn)報(bào)道，圍手術(shù)期指標(biāo)的比較提示腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用于肝癌安全可行，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。

腔鏡對(duì)于惡性腫瘤的根治性及遠(yuǎn)期療效一直是關(guān)注和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1個(gè)月AFP恢復(fù)正常的比率及三年腫瘤復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種手術(shù)方式對(duì)于肝癌的根治效果相當(dāng)。而兩組患者的三年總體生存率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見，腹腔鏡肝切除術(shù)并不增加腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，甚至有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡術(shù)中腫瘤的推擠相對(duì)較輕，減少了腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的幾率[6]。因?yàn)楦骨荤R肝切除術(shù)對(duì)患者心肺功能的影響小于開腹，可適用于術(shù)前心肺功能障礙、不能耐受開腹手術(shù)的患者[7]。此外，腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)肝功影響小，患者恢復(fù)快，可更早地進(jìn)行介入及化療等其他治療[8]。

本研究選擇腫瘤位置位于肝臟邊緣，易于腔鏡顯露和操作的肝段，而目前已有Ⅷ段及Ⅰ段成功施行腔鏡手術(shù)的報(bào)道[9，10]，相信隨著術(shù)者操作技術(shù)的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡肝切除術(shù)可逐漸涵蓋肝臟所有解剖位置的腫瘤。綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、高效等特點(diǎn)，而在根治性及遠(yuǎn)期療效方面與開腹肝切除相當(dāng)，是肝癌手術(shù)治療的一個(gè)發(fā)展方向。

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（收稿日期：2013-04-08）