閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于股骨頸骨折的臨床研究

[摘要] 目的 評價閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療中青年股骨頸骨折的臨床療效。 方法 對我院26例中青年股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位2枚空心釘內(nèi)固定術(shù)治療（A組），與開放復(fù)位內(nèi)固定（B組）進(jìn)行對比。 結(jié)果 實驗A組愈合25例， 出現(xiàn)壞死1例； 對照B組愈合27例， 出現(xiàn)壞死1例； 兩組在切口長度、術(shù)中時間、出血量方面有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），在愈合率上無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）。 結(jié)論 閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小特點，是一種比較好的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折； 閉合復(fù)位； 空心螺釘

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0151-02

隨著社會發(fā)展，外傷所致的中青年股骨頸骨折患者也越來越多[1]。對中青年患者的治療方式也多樣，由于各種治療方式均有一定的股骨頭壞死機(jī)率，對治療方式的研究仍在不斷進(jìn)展中[2] ，其中閉合股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定為經(jīng)典的一種治療方式。本文作者收集我院從2008年10月～2012年7月期間所行的閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)26例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

收集我院骨科從2008年10月～2012年7月間股骨頸骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的病例26例作為實驗A組；收集2006年10月～2012年7月間股骨頸骨折行股骨頸骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病例28例作為對照B組。A組中男16例，女10例，年齡16～48歲，平均36.5歲。根據(jù)分類，頭下型6例，經(jīng)頸型16例，頭頸型4例，Garden[3]分型Ⅰ型2例、GardenⅡ型 5例、GardenⅢ型16例、GardenⅣ型3例。B組中男20例，女8例；年齡22～55歲，平均43.8歲。頭下型10例、經(jīng)頸型14例、頭頸型4例，Garden分型Ⅰ型3例、GardenⅡ型 3例、GardenⅢ型18例、GardenⅣ型4例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 A組 患者術(shù)前予以骨牽引，牽引位置良好后安排手術(shù)。將患者放置于牽引床上，將患肢安裝牽引架，內(nèi)旋15°，以膝關(guān)節(jié)平面內(nèi)旋角度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參照。在患髖前面按預(yù)打螺釘方向放置一克氏針，透視檢查骨折復(fù)位情況，通過屈髖、伸髖、牽拉、內(nèi)送、內(nèi)收、外展調(diào)整骨折對位情況，同時調(diào)整克氏針方向，調(diào)好后用油筆沿克氏針方向劃一斜線，作為進(jìn)針的參考方向。摸清股骨大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子以下3～4 cm進(jìn)針點，沿參考線方向，前傾角0～5°方向為進(jìn)針方向，用骨錘將螺紋針錘入外側(cè)骨皮質(zhì)，透視調(diào)整螺紋針的頸干角及前傾角方向到位置良好，用骨錘將螺紋針沿原方向打入2 cm，待螺紋針位置穩(wěn)定后改電鉆鉆入，透視見螺紋針位置良好。在第一枚釘上方約1 cm處沿第一枚釘方向再打入第2枚螺紋針，透視檢查其位置良好后，測量其長度。貼2枚螺紋針上面方向各切開一約0.5 cm小口，將其一直切至股骨外側(cè)骨皮質(zhì)。用空心鉆鉆孔，用攻絲攻破外口，擰入2枚空心釘，透視見空心釘位置良好，螺紋已穿過骨折線，安裝良好。沖洗創(chuàng)口，縫閉傷口，術(shù)畢。

1.2.2 B組 術(shù)前骨牽引，術(shù)中平臥位，以股骨大粗隆為頂點，行股骨外側(cè)切口，長約6 cm，切開皮下、肌肉各層，暴露股骨至大粗隆，在大粗隆下3～4 cm為水平，頸干角135°，前傾角15°，沿股骨頸方向打入2枚螺紋釘，透視見螺紋釘位置良好，測量長度，空心鉆鉆孔，攻絲，擰入2枚空心釘?？p合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者3個月內(nèi)患肢扶拐不負(fù)重行走，三個月復(fù)查X線，了解骨折愈合情況。每三個月復(fù)查一次X線。約6個月時患者開始負(fù)重行走，如病痛，則繼續(xù)扶拐下地行走。隨訪時間從6個月至2年，對比測量患者傷口長度、出血量、手術(shù)時間、愈合情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件對計量資料進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

見表1、2。兩組在傷口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間方面有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.01）。兩組在愈合例數(shù)上無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.002847，P > 0.05）。

3 討論

股骨頸血液循環(huán)較為特殊，它的血運(yùn)主要來自支持帶動脈。支持帶動脈由旋股內(nèi)側(cè)動脈與旋股外側(cè)動脈的囊外動脈發(fā)出，其中旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支中以后上支持帶動脈對股骨頭的血供影響最多，供應(yīng)股骨頭上2/3的血供。旋股內(nèi)側(cè)動脈還有一分支為后下支持帶動脈，供應(yīng)股骨頭下1/3血運(yùn)[4]。

中青年出現(xiàn)股骨頸骨折常因高能量損傷，可合并其他臟器的損傷，股骨頭移位多較明顯，多為Ⅲ型及Ⅳ型骨折，呈現(xiàn)不移定狀態(tài)較多，預(yù)后相對欠佳，出現(xiàn)股骨頭壞死的機(jī)率相對要高些。對治療中青年股骨頸骨折多為預(yù)防骨折不愈合及股骨頭缺血性骨壞死的發(fā)生為主，現(xiàn)以空心拉力螺釘及動力髖螺釘為治療中青年股骨頸骨折的常見治療方式。動力髖螺釘具有主釘受力較大，固定牢靠，應(yīng)壓力及抗剪切應(yīng)力強(qiáng)等特點[5]。但它也存在著一些不足，如抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較差、主釘在手術(shù)過程中對股骨頸骨質(zhì)和血運(yùn)破壞較嚴(yán)重、在骨折愈合過程中對血管的爬行形成較大阻擋、影響股骨頭血運(yùn)的重建等。因為空心釘小，對股骨頭殘存血運(yùn)影響較少，且能穩(wěn)定骨折端，空心拉力螺釘成為國內(nèi)外治療中青年股骨頸骨折的首選治療方法。

閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用治療股骨頸骨折是在開放復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，具有以下優(yōu)點：①損傷小、出血少、時間短、操作簡單安全，恢復(fù)快。本組患者傷口多為兩個小傷口，加起來多數(shù)在2 cm以內(nèi)，傷口出血在5 mL左右，恢復(fù)較快。②應(yīng)用螺紋釘作為導(dǎo)針定位，當(dāng)位置良好時，打入螺紋釘，開鉆并擰入空心釘，不用多次對股骨頭進(jìn)行鉆孔，對股骨頭的血運(yùn)影響較少。③2枚空心釘擰緊后，骨折斷端加壓固定，骨折相對穩(wěn)定，有利于骨折斷端的血運(yùn)重建。④愈合過程中，骨折斷端部分吸收，可通過持續(xù)軸向滑動加壓，使骨折斷端持續(xù)接觸加壓，有利于骨折愈合[6]。⑤空心釘直徑較小，且中空，可減少對股骨頭血運(yùn)的干擾，有利于減少股骨頭的骨內(nèi)壓力，增加股骨頭的有效血液供應(yīng)，減少股骨頭壞死的機(jī)率[7]。本組研究中發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位內(nèi)固定組較開放復(fù)位內(nèi)固定組在手術(shù)時間、手術(shù)出血、切口長度方面有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，在愈合率上無統(tǒng)計學(xué)差異，基本相近。

手術(shù)中主要注意要點：①術(shù)前良好的復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量為Garden復(fù)位指數(shù)來判定，Garden指數(shù)在155°～180°即為復(fù)位滿意[8]。②術(shù)前將患肢內(nèi)旋15°，減少前傾角，使打入螺紋釘時更為容易。③術(shù)中用螺紋釘定位時先用骨錘敲擊，將螺紋針敲入一側(cè)骨皮質(zhì)時透視，如螺紋導(dǎo)針位置良好后，再改用電鉆順方向鉆入。此種方式對頸干角及前傾負(fù)的調(diào)整較為方便，操作較為簡單。④開鉆時須開鉆2～3 cm時拔出空心鉆清理鉆上骨屑，以免空心鉆卡住導(dǎo)針，將其送入盆腔，造成不必要的醫(yī)源性損傷。⑤在空心鉆鉆到導(dǎo)針盡頭前1 cm時，用骨錘敲擊導(dǎo)針0.5 cm，以免空心鉆將螺紋導(dǎo)針帶出來。⑥擰入空心釘后，空心釘螺紋須越過股骨頸骨折處。⑦最下面一枚空心釘應(yīng)經(jīng)過股骨距處，順壓力骨小梁指向骨盆負(fù)重區(qū)，在此可產(chǎn)生較強(qiáng)大的支撐抗壓力作用，上面一枚空心釘應(yīng)位于張力骨小梁側(cè)。

盡管對股骨頸骨折的最佳治療方案還有很多爭論，但臨床實踐可以發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合率高，是理想的治療方法之一。

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（收稿日期：2013-04-07）