無髓前磨牙髓腔固位冠的臨床效果觀察

[摘要] 目的 觀察全瓷髓腔固位冠在無髓前磨牙中的臨床使用效果。 方法 52例患者60顆前磨牙，經(jīng)完善的根管治療后采用髓腔固位冠進行冠部封閉。于3個月、6個月、1年、2年行臨床隨訪檢查。 結(jié)果 60例修復體在觀察時間內(nèi)，除了2例脫落外均無松動、折裂、脫落或被替換，修復體保存率及臨床可接受率為96.7%。 結(jié)論 全瓷髓腔固位冠可以在無髓前磨牙保存修復中取得良好效果。

[關鍵詞] 髓腔固位冠；無髓前磨牙；全瓷；冠部封閉

[中圖分類號] R783 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0148-03

良好的冠部封閉是根管治療的關鍵[1]。長期以來前磨牙根管治療后通常采用樁核加全冠修復。但許多關于樁核的研究報告顯示成功率很不一致，且越來越多的研究提出樁核冠修復可能增加根折風險[2，3]。關于根管治療后的修復原則，Hudis等[4]在1986年就提出應該盡可能地保留牙體組織并作牙尖覆蓋的修復。近年來國外有學者提出[5]髓腔固位冠（endocrown）的概念，它包括一圈對接式的邊緣和位于髓腔內(nèi)的固位體，這種修復方式有利于保存剩余牙體組織，同時髓腔固位冠采用陶瓷材料修復，通過樹脂粘接劑形成陶瓷-粘接劑-牙本質(zhì)復合體，其固位和抗力得到增強，且具有令人滿意的美觀效果。本文通過臨床實踐評價全瓷髓腔固位冠在無髓前磨牙保存修復中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年7月～2012年7月于杭州口腔醫(yī)院門診就診的無髓前磨牙患者，共計52例，年齡28～59歲，平均35歲。在征得患者知情同意后進行臨床研究觀察，共計60個修復體，觀察時間最短3個月，最長24個月。

1.2 方法

納入標準：①無進行性牙周炎，口腔衛(wèi)生習慣較好；②冠部牙體、缺損未超過1/2；③完善的根管治療；④患牙的同一牙弓對側(cè)同名牙為天然牙，且未經(jīng)過修復治療。

1.3 修復過程

（1）髓室外修復空間的制備：徹底去除腐質(zhì)；消除薄壁弱尖和無基釉；頜面按照全冠進行牙體預備，邊緣形成環(huán)形的對接式肩臺；（2）根管口封閉：去盡腐質(zhì)，去除髓室內(nèi)根管口3～4 mm的根管充填材料，用復合樹脂封閉根管口并留有2～3 mm深度；（3）髓室壁成形：調(diào)磨髓腔形態(tài)，使用復合樹脂充填以消除髓室壁倒凹，使洞壁形成2～5度的外展度。常規(guī)排齦，制取硅橡膠印模，灌注超硬石膏模型。在自然光線下對患牙進行比色。暫封膏暫封。修復體的制作全部在杭州口腔醫(yī)院義齒制作中心完成。1周后修復體試戴，調(diào)頜，拋光。鑄瓷（硅酸鹽類）修復體組織面用4%氫氟酸酸蝕，超聲清洗，吹干，涂硅烷處理液。鋯瓷（非硅酸鹽類）表面經(jīng)噴砂粗化處理，涂硅烷處理液。牙體組織全酸蝕，沖洗，擦干，涂粘接劑，光固位10 s。采用雙固化型RelyX Unicem樹脂粘接劑（3mESPE公司，德國）粘固，最后去除多余粘接劑，拋光邊緣。

1.4 療效評價

參照改良的USPHS標準作為臨床療效評價標準（表1）。患者分別于修復體粘固后3個月、6個月、1年、2年復診。由本文1、2作者完成檢查，若評級結(jié)果不一致，則取評分較低者。

1.5 統(tǒng)計學處理

對PLI和SBI數(shù)據(jù)以SPSS13.0軟件進行非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗，檢驗水準以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

60例修復體在觀察時間內(nèi)，除了2例脫落外均無松動、折裂、脫落或被替換。脫落2例經(jīng)重新粘固后仍可正常使用。修復體的顏色、邊緣適合性和邊緣齲損等指標均能達到A級或B級，即均在臨床可接受范圍內(nèi)（表2）。觀察時間內(nèi)修復體保存率及臨床可接受率為96.7%。牙齦無明顯紅腫，無牙周袋出現(xiàn)。

3 討論

冠方特別是在牙頸部牙體組織的減少是根管治療后牙齒牙體強度降低的主要原因，也是與活髓牙相比更容易出現(xiàn)折裂的原因。前磨牙具有特殊的解剖形態(tài)，牙頸部相對較細，故采用髓腔固位冠保留無髓前磨牙的牙體頸部的組織量對于抗折意義重大。Bindle[5]、Otto[7]以及本文的臨床結(jié)果均證明，髓腔固位冠作為無髓前磨牙的冠部封閉是可行的。

3.1髓腔固位冠的適應證

根管治療后牙體修復有很多種方式，包括樹脂直接修復、高嵌體、髓腔固位冠、全冠以及樁核冠。修復方式的選擇主要取決于剩余牙體組織的量和強度。如果冠部沒有缺損，邊緣嵴保存良好，只有頜面的開髓孔，可以采用復合樹脂直接修復。冠部牙體組織缺損不超過一半時，剩余牙體組織有足夠的固位和強度則不用行樁核修復，可采用覆蓋整個頜面的修復方式如髓腔固位冠和高嵌體。如果冠部缺損達到三壁以上，則需要采用樁核加全冠修復。本文前磨牙均為一壁或二壁缺損，剩余的牙體組織壁厚度均大于2 mm。

3.2 髓腔固位冠的固位力

髓腔固位冠的固位基礎是髓室的固位形以及樹脂的粘接力。磨牙的髓室呈立方形，髓腔深度可達3～4 mm，可以為修復體提供一定的固位形，故髓腔固位冠尤其適用于頜齦高度過低，剩余牙體組織強度足夠的磨牙。本文患牙全部為前磨牙，前磨牙的髓腔比磨牙小，故臨床操作中去除了根管口下3～4 mm根充材料，一定程度上增加了髓腔深度和粘接面積，增加了修復體與牙體組織的摩擦力和粘接力。

髓腔固位冠的粘接包括髓室壁牙本質(zhì)-樹脂粘接和表層牙本質(zhì)-樹脂粘接。髓室壁牙本質(zhì)小管密度是外層牙本質(zhì)的4倍，管間牙本質(zhì)面積僅為外周牙本質(zhì)的12%，同時髓室壁牙本質(zhì)還涉及繼發(fā)性牙本質(zhì)和齲損遺留下硬化牙本質(zhì)，這些結(jié)構(gòu)差異使之與樹脂粘接力要小于表層牙本質(zhì)的粘接力。牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)主要有全酸蝕粘接、自酸蝕粘接、自粘接，其中全酸蝕粘接系統(tǒng)對于牙本質(zhì)粘接的粘接力最大，自酸蝕次之，自粘接最小。譚建國[8]等也認為，臨床操作中對硬化牙本質(zhì)使用酸性較強的粘接劑可能會取得較好的粘接效果。

本文48個修復體為鑄瓷（硅酸鹽類陶瓷），12個修復體為氧化鋯陶瓷（非硅酸鹽類），所有修復體經(jīng)過氫氟酸或噴砂處理，進而硅烷化，使用全酸蝕粘接系統(tǒng)粘接。臨床觀察期間有2例修復體脫落，脫落修復體均為氧化鋯陶瓷，位于上頜前磨牙屬于二壁缺損，分析原因可能是牙體組織缺損較多，減少了粘接面積，氧化鋯樹脂粘接力相對要小，同時上頜前磨牙受到側(cè)向力較大，影響修復體的固位。而且此2例在臨床操作中均出現(xiàn)2次復診時臨時暫封材料的脫落，致使粘接面暴露于口腔，受到污染進而影響了最終修復體的樹脂粘接力。

3.3 髓腔固位冠的臨床優(yōu)點

Lin[9-11]等應用三維有限元與weibull分析了全瓷高嵌體、髓腔固位冠和傳統(tǒng)全冠所受的應力，結(jié)果表明髓腔固位冠的釉質(zhì)、牙本質(zhì)和粘接力所受應力是三者中最小的，主要是因為與全冠相比髓腔固位冠具有一個較厚的髓室固位體，同時減少了多界面對應力的影響。本文所有修復體在觀察期間也都未有出現(xiàn)牙體折裂及邊緣繼發(fā)齲。

全冠修復為了保證固位和美觀，常需要將冠邊緣放置于平齦或齦下，不利于牙周組織的健康，而髓腔固位冠對接式的邊緣位于齦上，減少了對牙周組織的刺激。

通過本研究結(jié)果可以看出全瓷髓腔固位冠可以在無髓前磨牙保存修復中取得良好效果，但是應掌握好適應癥，分析好受力情況和粘接強度，嚴格規(guī)范牙體預備及粘接等程序。由于本組病例觀察時間偏短，遠期效果需繼續(xù)觀察。

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（收稿日期：2013-05-15）