腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機對重型顱腦損傷患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響

[摘要] 目的 評價早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者預(yù)后和生存質(zhì)量的影響。 方法 將120例重型顱腦損傷患者按照臨床入院的先后順序分成早期腸內(nèi)營養(yǎng)組和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組各60例，比較兩組患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。 結(jié)果 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者死亡率顯著下降（P < 0.05），兩組存活患者出院時及出院2個月隨訪時GCS評分有統(tǒng)計學差異（均P < 0.05），早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者出院時及出院2個月隨訪時生存質(zhì)量顯著高于對照組（均P < 0.01）。 結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，減輕傷后昏迷的程度，顯著提高其生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；延遲腸內(nèi)營養(yǎng)；預(yù)后；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0117-03

重型顱腦損傷由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，死亡率高達18%～20%[1]。重型顱腦損傷后營養(yǎng)支持是患者康復(fù)的基礎(chǔ)，直接影響患者預(yù)后[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸道功能，避免傷后出現(xiàn)代謝紊亂，減少急性期后低蛋白血癥等優(yōu)點，能降低患者的住院時間[3]。為進一步了解早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition， EEN）與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（delayed enteral nutrition， DEN）對重型顱腦損傷患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響，本文進行了為期兩年的相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2011年3月～2013年3月住院的重型顱腦損傷患者120例作為研究對象。120例患者中，男79例，女41例；年齡：30歲以下23例，30～45歲65例，45～60歲22例，60～75歲10例；文化程度：小學及以下23例，中學（含中專）68例，大學及以上29例；經(jīng)濟狀況：25例患者家庭人均月收入低于2 000元，39例患者家庭人均月收入為2 000～3 000元，23例患者家庭人均月收入為3 000～5 000元，22例家庭人均月收入為5 000～8 000元，11例家庭人均月收入高于8 000元；婚姻狀況：已婚98例，未婚13例，離異或喪偶9例；受傷原因：交通事故傷78例，打擊傷、摔傷、墜落傷共42 例；損傷類型：閉合性損傷83 例，開放性損傷37 例，其中顱內(nèi)血腫48 例，彌漫性軸索損傷25 例，原發(fā)性腦干損傷20 例，腦挫裂傷27 例，均經(jīng)CT 證實。所有患者均在傷后12 h 內(nèi)入院。入院時情況：入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤7分，并持續(xù)48 h以上，傷前無重要臟器嚴重病變。手術(shù)治療共66例，其中干預(yù)組34例，對照組32例；非手術(shù)治療54例，其中干預(yù)組26例，對照組28例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟狀況、受傷原因、損傷類型、入院情況、傷后GCS 評分、是否手術(shù)等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組及干預(yù) 將120例重型顱腦損傷患者按照臨床入院的先后順序分成早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）組和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（DEN）組。EEN組：施行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)；DEN組：施行延遲腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，傷后6～8 d開始鼻飼流質(zhì)飲食逐漸過渡為勻漿飲食。兩組患者均接受利尿、脫水、制酸及營養(yǎng)腦細胞等常規(guī)治療。對兩組患者預(yù)后及生存質(zhì)量進行統(tǒng)計學分析。

1.2.2 EEN組[4] 施行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)。患者入院后或手術(shù)后禁食并立即插胃管，接通負壓引流器，48 h后如果胃潴留量<150 mL，開始采用全天持續(xù)滴注的方法管飼要素飲食，并使用輸液泵控制滴速；傷后均先經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，如患者頻繁出現(xiàn)誤吸或反流，要更換喂養(yǎng)途徑，其中改經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口5例，經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)7例，其余均為鼻胃管喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時保持頭高位30°，嚴密監(jiān)測胃腔殘留量，避免誤吸，如胃潴留量≥200 mL，應(yīng)暫停輸注或降慢輸注速度。胃腸營養(yǎng)量以每天所需總量的1/4 開始，并以所需總量1/4 的量遞增，6～7d后腸內(nèi)營養(yǎng)達到全量（2 500±500） mL，不足時可給予靜脈補充。傷后14 d改為高熱量、高蛋白勻漿飲食。

1.2.3 DEN組[5] 施行延遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)。傷后早期采用完全腸外營養(yǎng)，給予靜脈輸液支持，出現(xiàn)腸鳴音后進行鼻飼流質(zhì)（通常在傷后或術(shù)后的6～8 d），每天4～6次，根據(jù)患者情況由流質(zhì)逐漸過渡到勻漿飲食，由醫(yī)院食堂提供，喂養(yǎng)期間嚴密監(jiān)測胃腔殘留量及胃腸道并發(fā)癥。

1.3 評價指標

1.3.1 預(yù)后 計算兩組患者入院時和出院時及出院2個月隨訪時的格拉斯哥昏迷評分（GCS），并統(tǒng)計兩組患者的死亡率及死亡原因。

1.3.2 生存質(zhì)量 在入院時和出院時及出院2個月隨訪時評價兩組患者的生存質(zhì)量。生存質(zhì)量采用WHO生存質(zhì)量評估簡表（WHOQOL- BREF），內(nèi)容包含生理、心理、社會、環(huán)境4個領(lǐng)域26個條目，按程度從低到高計1～5分，生存質(zhì)量總分為以上26個條目分值之和，分數(shù)越高，表示總體生存質(zhì)量越好。該量表符合中國文化，研究結(jié)果具有國際可比性，具有較好的內(nèi)部一致性、良好的區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用百分率（%）表示。應(yīng)用SPSS17.0作統(tǒng)計學分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后

EEN組死亡8例（13.3%），死亡原因：腦損傷4例，肺部感染3例，上消化道大出血致出血性休克1例。DEN組死亡15例（25.0%），死亡原因： 腦損傷4例，肺部感染3例，上消化道大出血致出血性休克2例，腸功能衰竭和嚴重營養(yǎng)不良6例。DEN組因嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡病例較EEN組多7例，其中腸功能衰竭和嚴重營養(yǎng)不良6例。兩組存活患者的GCS評分見表1。

2.2生存質(zhì)量

對兩組患者入院時、出院時及出院2個月隨訪時進行WHOQOL- BREF量表生存質(zhì)量調(diào)查，并采用兩樣本t檢驗進行差異顯著性檢驗。見表2。

3 討論

目前的研究認為，重型顱腦損傷后營養(yǎng)支持是患者康復(fù)的基礎(chǔ)，直接影響患者預(yù)后[2]。重型顱腦損傷后EEN具有維持腸道功能、避免傷后早期出現(xiàn)代謝紊亂、減少急性期后低蛋白血癥、提高免疫力、減少感染等優(yōu)點，能降低患者的住院時間[3，7]。重型顱腦損傷引起的應(yīng)激狀態(tài)以及下丘腦-垂體軸系統(tǒng)的功能損害，導(dǎo)致機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗大，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝急劇增加，可使患者處于負氮平衡狀態(tài)；另外，重型顱腦損傷患者術(shù)后往往應(yīng)用利尿劑和脫水藥，極易造成水和電解質(zhì)失衡，完全腸外營養(yǎng)不僅不能滿足患者的能量需求，而且會額外增加靜脈輸液量，進而增加循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負擔，加重腦水腫，嚴重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[8，9]。因此，本研究重點探討了EEN對重型顱腦損傷患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響，以期通過飲食方式的干預(yù)，促進患者早日康復(fù)，進而提高患者的生存質(zhì)量。

本研究對EEN組和DEN組患者死亡率及死亡原因進行了統(tǒng)計分析。結(jié)果表明，EEN組死亡8例（13.3%），DEN組死亡15例（25.0%），DEN組因嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡病例較EEN組多7例，其中腸功能衰竭和嚴重營養(yǎng)不良6例，說明EEN支持可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，尤其是可以減少因腸功能衰竭和嚴重營養(yǎng)不良所致的死亡。在顱腦損傷的早期，及時給予營養(yǎng)支持可減輕營養(yǎng)底物不足，防止代謝紊亂，維持器官的結(jié)構(gòu)與功能，減少器官功能障礙的發(fā)生[10]。采用腸外營養(yǎng)雖然在顱腦損傷急性期可提供必要的營養(yǎng)支持，但患者的腸道結(jié)構(gòu)和形態(tài)會出現(xiàn)變化，腸黏膜可能會因缺少谷氨酰胺而導(dǎo)致腸源性感染[11]。已有研究表明，腸外營養(yǎng)14 d可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、蛋白質(zhì)及DNA減少，腸腔內(nèi)分泌型IgA減少[11]；而EEN有助于維護腸道的免疫屏障功能，防止細菌侵入，減少感染，刺激消化液的分泌和胃腸激素分泌，促進胃腸蠕動，減少腸功能衰竭和嚴重營養(yǎng)不良的發(fā)生[12]。本研究EEN組中無一例患者因腸功能衰竭和嚴重營養(yǎng)不良死亡，而DEN組因腸功能衰竭和嚴重營養(yǎng)不良死亡6例，占本組死亡數(shù)的40%，可見給予符合條件的重型顱腦損傷患者EEN支持十分必要，對減少死亡率、挽救患者生命意義重大。

重型顱腦損傷大多伴有意識障礙甚至昏迷，且預(yù)后較差，恢復(fù)時間長，因此，對重型顱腦損傷患者昏迷程度進行評分是評價患者預(yù)后的重要方面。本研究我們對兩組患者入院時、出院時、出院2個月隨訪時的格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行了比較，結(jié)果表明，入院時兩組患者均GCS≤7分，兩組比較無統(tǒng)計學差異，均處于昏迷狀態(tài)；而出院時和出院2個月隨訪時EEN組患者的GCS評分均顯著高于DEN組，EEN組患者的昏迷程度顯著低于DEN組。這和孫瑾等[1]的研究結(jié)果一致，EEN支持可顯著改善患者的昏迷程度。

本研究選擇WHO生存質(zhì)量評估簡表（WHOQOL- BREF）對兩組患者的生存質(zhì)量進行評價。由表2可以看出，兩組患者入院時的生存質(zhì)量分別為（40.92±4.03）、（40.86±5.55）分，兩組比較無統(tǒng)計學差異，得分均處于較低水平，WHOQOL- BREF量表認為其得分越高生存質(zhì)量越好，說明重型顱腦損傷患者的生存質(zhì)量處于很低的水平。出院時和出院2個月隨訪時EEN組患者的生存質(zhì)量顯著高于DEN組，且比入院時有較大幅度的提高，說明EEN支持可提高患者的生存質(zhì)量。重型顱腦損傷后給予EEN支持對改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸道功能、減少急性期后低蛋白血癥、提高免疫力、減少感染、促進患者康復(fù)起著積極的作用[13]，這些有利于患者的生理、心理等方面的康復(fù)，提高了患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，減輕患者傷后昏迷的程度，顯著提高其生存質(zhì)量，是一種有效的臨床營養(yǎng)支持模式，值得進一步完善和推廣。

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（收稿日期：2013-04-10）