螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 探討應(yīng)用螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療HICH的療效。 方法 分析45例采用CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療的HICH患者臨床病歷資料，并對出院患者繼續(xù)隨訪1～6個月，觀察出院患者生存狀況和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 45例患者采用螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)顱腦血腫清除術(shù)，術(shù)中CT掃描穿刺針尖均位于血腫內(nèi)，術(shù)后8 h對患者進行CGS評分，平均增加2.3分，拔針后復(fù)查血腫清除率平均為78.2%，其中29例血腫完全清除，術(shù)后死亡1例；對出院的44例患者繼續(xù)隨訪1～6個月，ADLⅠ級和Ⅱ級共8例，Ⅲ級22例，Ⅳ級12例，Ⅴ級1例，死亡1例，死亡原因為并發(fā)心肌梗死。 結(jié)論 螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療HICH創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，操作簡單，有在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的價值。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；CT監(jiān)視

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0101-02

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指各種原因引起的血壓急劇升高，導(dǎo)致腦內(nèi)原有硬化性病變的小動脈破裂出血，在腦內(nèi)形成血腫或破入腦室，死亡率和致殘率高是本病的特點[1]，嚴重影響到人民群眾的身體健康。HICH急性期主要的治療目的就是盡快清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者的生命。2011年3月～2012年8月我院采用螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療HICH，更準確和更有效地清除腦內(nèi)血腫，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例為神經(jīng)內(nèi)科收治的HICH患者45例，男27例，女18例，年齡40～75歲，平均51歲。患者均有高血壓病史，突然發(fā)病，CT檢查血腫位于基底節(jié)區(qū)26例，丘腦區(qū)9例，外囊區(qū)10例；血腫范圍12.5～58.8 mL，平均35.6 mL；患者CGS評分10～12分19例，6～9分18例，3～5分8例。納入標準：①首次發(fā)病，臨床癥狀符合高血壓腦出血的診斷標準；②發(fā)病在24 h內(nèi)，均經(jīng)顱腦CT證實；③血腫體積>20 mL且<60 mL，丘腦出血血腫體積>10 mL；④有明確的高血壓病史。排除標準：①非高血壓性腦出血；②深度昏迷；③血腫體積≥60 mL或≤20 mL，丘腦出血≤10 mL；④化驗室檢查出凝血時間異常。

1.2 操作方法

手術(shù)操作在CT室操作間進行，術(shù)前對操作間進行空氣消毒，采用GE Brightspeed Elite Select 16排螺旋CT掃描機穿刺前掃描，直接三維重建顯示頭顱和血腫的三維影像，血腫最大層面的冠狀面、矢狀面及水平面的交點為穿刺靶點A。冠狀面、水平面與頭皮的交點為穿刺點B，避開顱內(nèi)血管投影及大腦主要功能區(qū)，水平面CT測量A點與B點距離數(shù)值，在頭皮上確定最佳穿刺點B′，放置金屬標志，影像下B點與B′點基本重合。選擇最佳穿刺部位和方向，測量頭皮B′點至穿刺靶點A的距離，選取適當(dāng)型號的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（上海金鐘公司生產(chǎn)）。用碘伏將手術(shù)區(qū)域皮膚嚴格消毒3遍，把穿刺針頭置于電鉆上，按下電鉆的旋轉(zhuǎn)按鈕，將穿刺針頭以最快的速度穿刺到血腫內(nèi)部中心位置，然后將針芯拔出，把針帽擰緊，將導(dǎo)管連接緊密。然后采用CT掃描，確認針尖進入血腫內(nèi)部，參照穿刺靶點A的位置，對針尖在血腫的深淺位置進行調(diào)整，盡量把針尖置于血腫中心的位置。然后進行抽吸，如果抽吸不順暢說明含血凝塊比較多，可連接上粉碎器，用10 mL生理鹽水反復(fù)沖洗血腫區(qū)多次，至沖洗液變淡紅色為止。復(fù)查頭顱CT，評估血腫清除率，以明確手術(shù)是否達到目的。沖洗完畢后將2萬單位的尿激素酶注入血腫腔內(nèi)，用止血鉗將引流管夾緊，2～4 h后開放引流。利用GE AW4.6工作站，實時測量手術(shù)前及術(shù)后的血腫體積，計算出血腫的清除率。

1.3 療效評價

1.3.1 評價方法 觀察穿刺后針尖位置，術(shù)后8 h對45例患者進行CGS評分，計算拔管后血腫清除率，對出院患者隨訪1～6個月，觀察生存狀況和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。血腫清除率是術(shù)前血腫體積與術(shù)后血腫體積之差除以術(shù)前血腫的體積所計算出的百分數(shù)，血腫體積的計算采用多田氏計算公式[2]。

1.3.2 神經(jīng)功能預(yù)后標準（ADL）[3] Ⅰ級：肢體運動功能恢復(fù)正常；Ⅱ級：肢體功能大部分恢復(fù)，日?；顒涌瑟毩⑦M行；Ⅲ級：肢體功能部分恢復(fù)，日常活動需要幫助才能進行；Ⅳ級：能自主運動，但不能下床活動，意識清醒；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。

2 結(jié)果

45例患者采用螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)顱腦血腫清除術(shù)，手術(shù)時間12～21 min，平均14.2 min，術(shù)中CT掃描穿刺針尖均位于血腫內(nèi)。術(shù)后8 h對患者進行CGS評分，13～15分15例，10～12分18例，6～9分9例，3～5分2例，平均增加2.3分，拔針后復(fù)查血腫范圍為3.4～16.8 mL，平均8.9 mL，血腫清除率平均為78.2%，其中29例完全清除（封三圖2、3）；術(shù)后死亡1例，死亡原因為術(shù)后再次出血，合并腦疝形成而致。對出院的44例患者繼續(xù)隨訪1～6個月，ADLⅠ級和Ⅱ級共8例，Ⅲ級22例，Ⅳ級12例，Ⅴ級1例，死亡1例，死亡原因為并發(fā)心肌梗死。

3 討論

HICH是急診科和內(nèi)科常見的急性出血性腦血管疾病，即使經(jīng)過內(nèi)外科積極治療，本病也存在著較高的致殘率和致死率[4]，腦血管破裂急性出血后，撕裂腦組織從而占據(jù)一定空間，形成血腫，血腫本身及形成的水腫對周圍腦組織形成壓迫，使之血液供應(yīng)障礙，加重腦組織損傷，同時血腫凝固后凝血酶釋放增加，血液代謝產(chǎn)物釋放的毒素都可加重腦水腫和腦組織損傷。因此在最短的時間內(nèi)將腦內(nèi)血腫清除，解除顱內(nèi)高壓、預(yù)防腦疝的形成是HICH治療的關(guān)鍵[5]。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)目前廣泛應(yīng)用于臨床[6]，由于血腫清除率滿意、患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、預(yù)后良好而成為HICH治療的首選考慮的方法。

微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血相對于外科的開顱手術(shù)主要的優(yōu)點在于明顯減少了患者的創(chuàng)傷，有利于術(shù)后康復(fù)，尤其對于老年患者，腦出血后體內(nèi)出現(xiàn)一系列生理、病理的改變，難以耐受開顱手術(shù)和全身麻醉帶來的巨大創(chuàng)傷和并發(fā)癥，對患者的預(yù)后有很大影響，同時由于創(chuàng)傷小，對腦神經(jīng)的損傷范圍小，有利于術(shù)后肢體及語言功能的恢復(fù)。微創(chuàng)穿刺引流操作簡單，技術(shù)容易掌握，便于在基層醫(yī)院廣泛開展，部分學(xué)者采用立體定向的方法微創(chuàng)穿刺引流血腫[7]，的確其穿刺位置的精確性要高一些，但是由于其設(shè)備要求很高、操作復(fù)雜、醫(yī)療費用高等原因而不易在基層醫(yī)院廣泛開展。本研究采用螺旋CT監(jiān)視下穿刺引流，能夠隨時掌握穿刺針尖的位置，確保穿刺針針尖位于血腫內(nèi)，其準確度能與立體定向穿刺引流相媲美。不少學(xué)者采用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)引流術(shù)治療HICH，根據(jù)CT掃描的圖像確定穿刺位置、進針的角度和深度，然后在手術(shù)室進行穿刺手術(shù)治療，但由于沒有CT掃描的監(jiān)視，其準確性大打折扣[8]。與之相比較，CT監(jiān)視下微創(chuàng)引流定位準確，術(shù)后可立即進行CT掃描，評估血腫的清除率，并再次確定穿刺針的位置。

對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)時機的掌握是本組患者治療成功的關(guān)鍵，文獻報道出血量在20～60 mL的HICH患者，采用去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療，患者的預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]，而采用微創(chuàng)穿刺引流無疑有很大的優(yōu)點，故本研究納入病例的出血量在20～60 mL；對于出血量過大者，多伴有嚴重的顱內(nèi)高壓或腦疝形成，患者多處于深昏迷，臨床死亡率非常高，此時采用手術(shù)治療失去意義；而對于出血量在20 mL以下、丘腦出血在10 mL以下、患者意識清楚或僅有嗜睡癥狀者，多采用內(nèi)科藥物保守治療，同時密切觀察，如果病情有反復(fù)，即使復(fù)查顱腦CT，有手術(shù)指征者及時采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)。對于手術(shù)時機的選擇，目前國內(nèi)尚存在爭論，多數(shù)學(xué)者認為在出血后6～8 h進行微創(chuàng)血腫引流比較適宜，并認為6 h內(nèi)出血尚不穩(wěn)定，有繼續(xù)出血的可能[10，11]，但筆者認為HICH通常在20 min血腫已經(jīng)形成，一般體積不再增加，多數(shù)2 h后出血停止，即使有少量繼續(xù)出血，也可通過引流管排出，而6 h后血腫的占位效應(yīng)會導(dǎo)致并加重周圍腦組織的壞死，因此微創(chuàng)血腫清除術(shù)應(yīng)選擇在3～6 h進行；對于血腫較大、出血量在40 mL以上者，可在3 h內(nèi)進行手術(shù)，以最短時間內(nèi)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦組織的損害。本組45例患者均于6 h內(nèi)行螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流手術(shù)，存活率達96.9%，取得滿意的療效。

避免術(shù)后感染也是微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，由于本操作需螺旋CT掃描監(jiān)視，一般在CT室的操作間進行，其空氣環(huán)境遠沒有手術(shù)室潔凈，因此在操作中一定要嚴格無菌操作，對手術(shù)區(qū)域皮膚用碘伏至少嚴格消毒3次，術(shù)后注意隔日對穿刺部位換藥一次，確保不出現(xiàn)顱內(nèi)感染，另外由于本操作不能在直視下止血，增加了再次出血的機會，所以在操作時動作一定要輕柔，對于血腫的抽吸，不一定要一次完全清除，避免對腦組織造成更大損傷和再次出血的發(fā)生。

本研究采用螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血，頭部創(chuàng)傷僅針眼大小，避免了開顱手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)，手術(shù)時間平均僅為14.2 min，而且手術(shù)器械少，在CT掃描室即可進行，操作簡單，容易掌握，便于推廣，拔針時血腫清除率平均為78.2%，其中29例患者血腫完全清除，取得了滿意的療效，術(shù)后1～6個月隨訪，8例患者ADLⅠ級和Ⅱ級，22例ADL Ⅲ級。

綜上所述，螺旋CT監(jiān)視下微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單，能有效引流腦內(nèi)血腫，患者預(yù)后良好，有在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的價值。

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（收稿日期：2013-04-01）