影響橈骨遠端粉碎性骨折療效的相關(guān)因素

[摘要] 目的 探討影響手法復(fù)位夾板固定治療橈骨遠端粉碎性骨折療效的相關(guān)因素。 方法 選擇60例橈骨遠端粉碎性骨折的患者為研究對象，所有患者均經(jīng)手法復(fù)位夾板外固定法治療。于治療后1、2、4周及3個月時復(fù)查骨折部位正側(cè)位X線片，測量治療前后及3個月時患側(cè)的掌傾角、尺偏角及橈骨縮短情況，3個月后對患者進行腕關(guān)節(jié)功能評分。分析腕關(guān)節(jié)功能與患者的年齡、骨折類型、影像學表現(xiàn)的關(guān)系。 結(jié)果 36.7%的患者功能恢復(fù)為優(yōu)，41.7%的患者為良，優(yōu)良率達到78.4%。C2、C3型患者>60歲的患者優(yōu)良率顯著高于≤60歲的患者（P < 0.05）。不同骨折類型之間優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。復(fù)位后及愈合后>60歲組的患者掌傾角小于≤60歲組的患者（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 不同骨折類型、患者的年齡以及影像學的表現(xiàn)與橈骨遠端粉碎性骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后患者功能的恢復(fù)均有關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 橈骨；粉碎性骨折；掌傾角；尺偏角

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0051-04

橈骨遠端骨折是指位于距橈腕關(guān)節(jié)面2.5～3.0 cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折。橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠部分，為解剖薄弱處，一旦遭受外力容易骨折。橈骨遠端骨折約占全身骨折總數(shù)的1/6。腕關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是全身活動頻率最高的重要關(guān)節(jié)。如果治療不當，易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手部的功能。橈骨遠端骨折愈合后遺留的畸形與腕關(guān)節(jié)和前臂的功能具有密切的關(guān)系[1]。骨折的具體情況和患者的年齡等均會影響骨折的預(yù)后，而這些是醫(yī)務(wù)工作者不能左右的因素。但是對于手術(shù)復(fù)位的手法、復(fù)位標準、固定的材料、復(fù)位后不同時間的功能鍛煉等，醫(yī)療工作者可以通過努力使患者獲得較好的預(yù)后。手法復(fù)位夾板固定是治療橈骨遠端粉碎性骨折的常用方法。本研究探討影響手法復(fù)位夾板固定治療橈骨遠端粉碎性骨折療效的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年6月在我院治療的橈骨遠端粉碎性骨折的患者60例為研究對象，其中男22例，女38例，年齡23～70歲，平均（61.8±24.9）歲。其中≤60歲31例，>60歲29歲。均為單側(cè)骨折。所有患者均符合橈骨遠端粉碎性骨折的診斷標準[2]，有明確的外傷史，腕部腫脹、畸形、壓痛、功能受限，X線結(jié)果顯示橈骨遠端骨折，且骨折塊多于2塊。納入標準：①符合診斷標準；②屬于關(guān)節(jié)外復(fù)雜粉碎，關(guān)節(jié)內(nèi)簡單、干骺端復(fù)雜粉碎，關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜、干骺端復(fù)雜粉碎型骨折；③閉合性骨折；④入院至受傷時間6 h以內(nèi)，并且未做特殊治療；⑤患者配合治療。排除標準：①合并有心腦肺等其他系統(tǒng)嚴重疾病者及精神病患者；②病理性骨折；③不配合治療。

1.2 治療方法

手法復(fù)位。患者取坐位，術(shù)者握住患側(cè)的大小魚際，拇指在腕部背側(cè)按壓骨折的遠端，助手在對側(cè)用雙手握住患肢的肘部對抗牽引。持續(xù)緩慢牽拉骨折3～5 min，糾正縮短移位，然后用食指或者拇指頂壓骨折的成角處，糾正遠端的移位。骨折復(fù)位后采用夾板固定。背側(cè)移位的患者行腕關(guān)節(jié)輕度掌屈、尺偏位固定。掌側(cè)移位的患者行腕關(guān)節(jié)輕度背伸位、尺偏位固定。所有患者在復(fù)位固定后，分別于復(fù)位后的1、2、4周及3個月復(fù)查正側(cè)位X線片。患者在夾板固定后在指導(dǎo)下進行功能鍛煉，夾板拆除后繼續(xù)指導(dǎo)功能鍛煉。平均夾板固定時間為5～7周。

1.3 評價方法

1.3.1 影像學結(jié)果 根據(jù)數(shù)次的X線結(jié)果，分別測量骨折遠端縮短數(shù)值、掌傾角、尺偏角。3個月后復(fù)查X線片，進行Lidstrom分級[3]：無畸形、背側(cè)無成角畸形，橈骨縮短<3 mm為Ⅰ級；輕度畸形，背側(cè)成角≤10°，橈骨縮短為3～6 mm為Ⅱ級；畸形中度，背側(cè)成角畸形11～15°，橈骨縮短達7～12 mm為Ⅲ級；畸形嚴重，背側(cè)成角急性超過15°，橈骨縮短超過12 mm為Ⅳ級。

1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能 復(fù)位后3個月對患肢腕關(guān)節(jié)功能評分。采用PRWE（patient-rate wrist evaluation）[4]進行評分，共包含15個小項目，與疼痛相關(guān)的有5個項目，與特殊活動相關(guān)的有6個項目，與日常互動相關(guān)的有4個項目。0～10分為優(yōu)，11～20分為良，21～35分為可，>35分為差。

1.3.3 分析方法 評價不同年齡、骨折分型、影像學表現(xiàn)對功能恢復(fù)的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，同一骨折分型內(nèi)不同年齡腕關(guān)節(jié)功能比較和不同Lidstrom分級腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較采用行×列卡方比較。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者腕關(guān)節(jié)功能情況

36.7%的患者功能恢復(fù)為優(yōu)，41.7%的患者為良，優(yōu)良率達到78.4%。見表1。

2.2 不同骨折分型患者3個月后功能情況

A3型骨折患者組內(nèi)，不同年齡患者的優(yōu)良率差異不顯著，C2、C3型患者>60歲的患者優(yōu)良率顯著高于≤60歲的患者（P < 0.05）。不同骨折類型之間優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。A3型骨折患者優(yōu)良率最高。見表2。

2.3 復(fù)位前后及愈合時影像學結(jié)果

治療前不同骨折類型患者掌傾角組內(nèi)不同年齡組沒有差異，但復(fù)位后及愈合后>60歲組的患者掌傾角小于≤60歲組的患者（P < 0.05或P < 0.01），并且C2、C3患者出現(xiàn)了向背側(cè)成角情況。治療后患者的掌傾角均較治療前有明顯改善（P < 0.01）。見表3。不同骨折類型組內(nèi)不同時間點骨折尺偏角變化不明顯，C2型骨折復(fù)位前≤60歲患者尺偏角小于>60歲患者組，但復(fù)位后兩組差異不明顯，說明復(fù)位后得到了矯正。見表4。治療后患者橈骨縮短情況均有顯著好轉(zhuǎn)，不同骨折類型組內(nèi)復(fù)位后不同年齡組橈骨縮短情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

2.4 患者Lidstrom分級與腕關(guān)節(jié)功能的關(guān)系

評價為Lidstrom Ⅰ級的患者腕關(guān)節(jié)功能均為優(yōu)良，評價為Ⅱ級的患者優(yōu)良率為85.7%，評價為Ⅲ級的患者優(yōu)良率為16.7%，評價為Ⅳ級的患者優(yōu)良率為16.7%。不同級別間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表6。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折，因此部位為皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部位，容易導(dǎo)致粉碎性骨折，腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如果治療不當，就會影響腕關(guān)節(jié)的功能，從而影響手部功能，給患者工作和生活帶來不便。橈骨遠端粉碎性骨折的治療目的是使腕關(guān)節(jié)能獲得充分的無痛運動及穩(wěn)定性，恢復(fù)正常工作和日?；顒樱覍聿粫型诵行宰儍A向。治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，而兩者對于橈骨遠端骨折的預(yù)后并非呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。多數(shù)橈骨遠端骨折通過非手術(shù)治療可以獲得良好的功能恢復(fù)。對部分關(guān)節(jié)內(nèi)明顯移位骨折及手法復(fù)位失敗的患者，手術(shù)治療的目的是要精確重建關(guān)節(jié)面、堅強內(nèi)固定及術(shù)后早期功能鍛煉。關(guān)節(jié)外骨折要求恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度，以減少骨折繼發(fā)移位的可能。任何對位對線不良均可導(dǎo)致功能受限、載荷分布變化、中排腕骨不穩(wěn)及橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風險。滿意復(fù)位的標準：橈骨短縮<2～3 mm，橈骨遠端關(guān)節(jié)面為掌傾而非背傾，尺偏角恢復(fù)接近或達到20°，無粉碎性骨折片合關(guān)節(jié)面不平整。無論手法復(fù)位或切開復(fù)位，術(shù)后均應(yīng)早期進行手指屈伸活動。保守治療者外固定后每1～2周需復(fù)查X線片了解骨折是否再發(fā)生移位。如果未再移位，則繼續(xù)石膏外固定；如果出現(xiàn)移位，則需要再次手法復(fù)位或進行手術(shù)復(fù)位[5]。4～6周后可去除外固定后再復(fù)查X線片，逐漸開始腕關(guān)節(jié)活動。手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)妥者術(shù)后可不必再行外固定，早期進行腕關(guān)節(jié)的主動屈伸活動訓練。骨折愈合后，橈骨遠端因骨痂生長或由于骨折對位不良，使橈骨背側(cè)面變得不平滑，拇長伸肌腱在不平滑的骨面反復(fù)摩擦，導(dǎo)致慢性損傷，可發(fā)生自發(fā)性肌腱斷裂，需作肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)。若骨折短縮畸形未能糾正，使尺骨長度相對增加，尺、橈下端關(guān)節(jié)面不平衡，常是后期腕關(guān)節(jié)疼痛及旋轉(zhuǎn)障礙的原因。

橈骨遠端的關(guān)節(jié)面正常有10°～15°的掌傾角，當橈骨遠端骨折后出現(xiàn)背側(cè)的成角急性，關(guān)節(jié)面變成背傾，背側(cè)承受的縱向壓力就會增大，角度越大，承受的壓力也越大，而腕骨受到的壓力越大，向背側(cè)移位的傾向也越大，橈骨關(guān)節(jié)面上的壓力和接觸面積也會隨之發(fā)生較大的改變。骨折后背側(cè)的成角畸形還會導(dǎo)致尺側(cè)遠側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，隨著成角畸形的加大，橈骨縮短的表現(xiàn)也越嚴重，穩(wěn)定尺橈遠側(cè)關(guān)節(jié)的三角纖維軟骨復(fù)合體就很容易出現(xiàn)破壞[6]。橈骨遠端的骨折容易導(dǎo)致尺偏角變小，導(dǎo)致尺骨相對增長，橈骨相對縮短，從而縱向負荷傳導(dǎo)方式發(fā)生改變，應(yīng)力中心偏向尺側(cè)，尺骨負荷增加，造成尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定、不協(xié)調(diào)，損害尺腕關(guān)節(jié)功能[7]。當尺偏角有較小的改變時，橈尺側(cè)應(yīng)力分布就會發(fā)生較大的改變，橈側(cè)的應(yīng)力下降而尺側(cè)的應(yīng)力增加。這些改變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變，發(fā)生創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎，最終影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[8]。骨折后如果復(fù)位不牢固或者不能完全復(fù)位，可造成橈骨縮短畸形。橈骨縮短是影響腕關(guān)節(jié)的重要因素[9]。橈骨縮短導(dǎo)致橈尺關(guān)節(jié)遠側(cè)關(guān)節(jié)的解剖對應(yīng)關(guān)系發(fā)生改變，接觸應(yīng)力改變，增加三角纖維軟骨復(fù)合體的張力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響關(guān)節(jié)運動及功能。關(guān)節(jié)面的平整和光滑是骨折復(fù)位的理想目標。關(guān)節(jié)的不光滑和不平整會導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力不均勻，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨加速退變。腕關(guān)節(jié)作為人體活動最頻繁的關(guān)節(jié)之一，復(fù)位保持關(guān)節(jié)面的平整對其功能具有重要的意義。

骨折分型一方面應(yīng)能夠指導(dǎo)治療的方法，一方面應(yīng)有助于判斷預(yù)后。AO骨折分型是臨床常用的創(chuàng)傷骨折分型方法。ABC區(qū)分關(guān)節(jié)是否受到影響，123評分來說明骨折出現(xiàn)的粉碎情況，結(jié)合二者精確描述骨折的情況，從而指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。PRWE評價腕關(guān)節(jié)功能，設(shè)計疼痛和功能兩個方面的內(nèi)容，具有簡單、高信度的優(yōu)點。該評分方法將功能活動融入到日常生活中的常見動作中，更能準確評價腕關(guān)節(jié)的功能，減少了人為因素以及個體差異導(dǎo)致的誤差。日常生活活動評分也反映了患者的生活質(zhì)量。本評價方法從多個角度對疼痛進行描述，從而達到更好的客觀性和真實性。

在本次研究中，老年橈骨遠端粉碎性骨折經(jīng)手法復(fù)位夾板固定治療后，功能恢復(fù)情況要優(yōu)于≤60歲的患者。分析原因可能是PRWE評分方法是結(jié)合日常生活及工作作出的以主觀判斷為主的結(jié)果，因此主觀要求對評分結(jié)果具有一定的影響。老年患者工作、重體力勞動、高頻度活動少，主要是日常的生活活動，而年輕的患者對工作能力以及體育活動等要求相對較高，而較高的要求會影響評價結(jié)果。年輕患者多在關(guān)于工作、反復(fù)活動、負重等項目上的評分較低，而老年患者在這類項目上的評分相對較高，這與老年患者對這些項目的要求較低有一定的相關(guān)性。大量的研究證實橈骨遠端骨折后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)以及前臂的功能具有密切的相關(guān)性[10]。在同種情況下，形態(tài)學越好的患者其功能也越好。在本次研究中，>60歲的患者治療后功能恢復(fù)較≤60歲的患者要好，但是在影像學表現(xiàn)上，≤60歲的患者要優(yōu)于>60歲的患者。老年患者對功能的要求相對較低，經(jīng)過一段時間后，功能障礙反而變得不太明顯。臨床上對復(fù)位情況的評價主要有掌傾角、尺偏角、橈骨縮短、關(guān)節(jié)面情況等。在本次研究中，功能優(yōu)良的患者其Lidstrom的分級明顯優(yōu)于功能差的患者，換言之，Lidstrom分級低的患者其功能恢復(fù)越好。

綜上所述，不同骨折類型、患者的年齡以及影像學的表現(xiàn)與橈骨遠端粉碎性骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后患者功能的恢復(fù)均有關(guān)系。一般年齡較小的患者形態(tài)學表現(xiàn)要優(yōu)于老年患者，但其功能評價卻不及老年患者。

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（收稿日期：2013-04-15）