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    腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流治療肝硬化門(mén)脈高壓的臨床研究

    2013-12-31 00:00:00金迪衛(wèi)貴芬劉小健
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2013年17期

    [摘要] 目的 探討腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流和介入栓塞治療肝硬化門(mén)脈高壓的可行性。 方法 將本院收治的肝硬化門(mén)脈高壓64例,隨機(jī)分為觀察組32例(行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流),對(duì)照組32例(行介入栓塞治療),對(duì)比兩組治療前后的臨床療效,血細(xì)胞分析及肝功能指標(biāo)變化。 結(jié)果 治療后觀察組的總有效率93.75%,高于對(duì)照組的75.00%(P < 0.05);兩組各血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P < 0.05)。兩組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)、血小板計(jì)數(shù)(×109/L)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1012/L)比較,觀察組為(9.53±2.99)、(272.38±80.31)、(6.13±1.80);對(duì)照組為(8.02±2.58)、(168.43±50.64)、(5.22±1.81),觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P < 0.05);兩組治療后白蛋白(g/L)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)、凝血酶原活動(dòng)度(%)、總膽紅素(μmol/L)比較,觀察組為(36.56±12.87)、(42.36±9.20)、(75.01±19.89)、(24.08±5.91);對(duì)照組為(31.07±7.76)、(48.09±10.16)、(64.82±18.79)、(27.43±6.64),觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P < 0.05)。 結(jié)論 采用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流治療硬化門(mén)脈高壓,臨床療效優(yōu)于介入栓塞,且可顯著改善患者的生化指標(biāo),值得推廣。

    [關(guān)鍵詞] 腹腔鏡下脾切除;靜脈斷流術(shù);介入栓塞;肝硬化門(mén)脈高壓

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R551.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2013)17-0044-03

    門(mén)脈高壓是肝硬化晚期嚴(yán)重并發(fā)癥,其長(zhǎng)期存在容易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低,生存期縮短。近年來(lái),隨著以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐漸推廣,全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)已成為治療門(mén)脈高壓的常用術(shù)式。而介入栓塞治療亦由于其微創(chuàng)、高效的特性而備受推崇[1]。但兩者的有效性、安全性及是否具有可替代性尚未得到有效對(duì)比。因此,本研究探討腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流和介入栓塞治療肝硬化門(mén)脈高壓的可行性,并取得顯著的研究進(jìn)展,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    隨機(jī)選擇本院于2008年2月~2013年2月收治的肝硬化門(mén)脈高壓患者64例,均符合《新編實(shí)用肝膽病學(xué)》相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男55例,女9例,年齡34~65歲,平均(50.7±11.8)歲。本組資料中肝炎后肝硬化55例,酒精性肝硬化5例,乙肝合并酒精性肝硬化4例。操作前向患者說(shuō)明本項(xiàng)操作的必要性和注意事項(xiàng),征得患者同意簽字并給予配合后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例,對(duì)比兩組患者的一般資料,具有可比性(P > 0.05)。

    1.2 研究方法

    觀察組行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流:即所有患者均先全麻,采用左肋緣下切口,進(jìn)腹后切開(kāi)胃網(wǎng)膜左右靜脈交界無(wú)血管區(qū),尋找并結(jié)扎脾動(dòng)脈,然后逐步沿胃大彎左側(cè)切開(kāi)胃脾韌帶,并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃右動(dòng)靜脈,待脾臟切除后即刻處理脾床出血點(diǎn)及脾蒂,依次切斷結(jié)扎肝胃韌帶及胃底賁門(mén)部的血管直至賁門(mén)部位,直至完全游離近端胃及賁門(mén)食管下端,行創(chuàng)面漿膜化。對(duì)照組行介入栓塞治療:即采用德國(guó)西門(mén)子公司數(shù)字減影系統(tǒng),經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈行改良seldingers方法穿刺插管,超選擇進(jìn)入脾動(dòng)脈下極分支20例進(jìn)行栓塞,其他12例導(dǎo)管端置于脾門(mén)處采用低壓流控法栓塞。選用PVA顆粒300~500 μm栓塞劑。栓塞范圍依據(jù)脾動(dòng)脈主干血流速度變化及栓后即行造影時(shí)外周脾動(dòng)脈分支的栓塞情況判斷。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    對(duì)比兩組治療前后的臨床療效,血細(xì)胞分析及肝功能指標(biāo)變化[3]。療效判斷結(jié)合本院自制的標(biāo)準(zhǔn)[4],顯效:治療后患者臨床癥狀及體征消失,血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常;有效:治療后患者臨床癥狀及體征顯著改善,血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)恢復(fù)較好;無(wú)效:治療后患者改善不明顯,甚至惡化??傆行?(顯效+有效)/(顯效+有效+無(wú)效)×100%。血細(xì)胞指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。肝功能指標(biāo)包括總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原活動(dòng)度。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    本研究中所出現(xiàn)的一切數(shù)據(jù)均由Excel及SPSS13.0兩個(gè)軟件加以統(tǒng)計(jì)、處理以及分析,對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),數(shù)據(jù)檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn),P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效

    治療后兩組間相比,觀察組總有效率(93.75%)高于對(duì)照組(75.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27,P < 0.05),見(jiàn)表1。

    2.2 血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)

    治療后,兩組各血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05),見(jiàn)表2、3。

    3 討論

    我國(guó)自作為肝病大國(guó)起便隨著近年來(lái)社會(huì)老齡化的不斷加劇,門(mén)脈高壓就已成為臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前公認(rèn)的有效治療有外科手術(shù)和介入栓塞術(shù),二者均能解決門(mén)脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血及脾功能亢進(jìn)的問(wèn)題。其中主要的外科手段有分流術(shù)及斷流術(shù)[5]。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展,肝硬化門(mén)脈高壓斷流一度被認(rèn)為是腹腔鏡的禁忌證亦逐漸改變[6]。目前已成為重要的微創(chuàng)手術(shù)之一。

    陳健發(fā)等[7]研究認(rèn)為,肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)由于患者周?chē)軘U(kuò)張迂曲、脾臟充血腫大,使門(mén)奇靜脈斷流及脾切除難度增加。以往傳統(tǒng)的斷流術(shù)主要機(jī)制在于將門(mén)奇靜脈間的反常血流阻斷來(lái)使曲張靜脈壓力降低,而目前常用的門(mén)奇靜脈斷流術(shù)包括Hassab術(shù)及sugiura術(shù)[8]。因此,在腹腔鏡下如何采取安全、有效地脾切除聯(lián)合靜脈斷流術(shù)治療,也成為臨床醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下門(mén)奇靜脈斷流時(shí)必須徹底離斷賁門(mén)周?chē)?,最好分離到賁門(mén)上 5 cm 甚至更高位置。左膈下靜脈可單支或分支進(jìn)入食管下段左側(cè)肌層。由于胃壁血供受損,偶爾會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胃壁穿孔。特別是高位食管支和左膈下靜脈,術(shù)中離斷應(yīng)盡量避免使用超聲刀,并在離斷時(shí)保持胃壁和食管壁的安全距離,防止鄰近組織和胃壁損傷。脾切除時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整患者體位,暴露脾臟最佳顯露,利于切除。離斷血管時(shí)應(yīng)適當(dāng)游離、充分暴露,防止鄰近組織損傷。此外,還應(yīng)避免盲目縫扎造成的胃冠狀靜脈出血。

    本研究中治療后兩組間相比,觀察組總有效率93.8%,高于對(duì)照組的75%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。說(shuō)明就整體療效而言,腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流術(shù)可使患者的臨床癥狀及體征消失,血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常,其對(duì)手術(shù)患者的適應(yīng)征要求較高[9]。有王永軍等人[10]進(jìn)行類(lèi)似研究后認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)式簡(jiǎn)便易推廣、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn),其已成為國(guó)內(nèi)治療該病的首要選擇方案。本研究進(jìn)一步分析表明,治療后,兩組各血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)優(yōu)于治療前且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05),這說(shuō)明觀察組相比較對(duì)照組血細(xì)胞分析指標(biāo)及肝功能指標(biāo)有更好的改善,并且再出血發(fā)生率較低,充分說(shuō)明了手術(shù)可以有效地改善肝硬化門(mén)脈高壓所致的出血現(xiàn)象。因此,腹腔鏡下脾切除+門(mén)奇靜脈斷流術(shù)具有安全、可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后療效確切等優(yōu)點(diǎn),是治療門(mén)脈高壓癥的理想微創(chuàng)手術(shù)方式。

    隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,血管介入療法已經(jīng)成為各個(gè)醫(yī)院臨床治療疾病的重要手段。Sassa等人認(rèn)為[11],血管介入法近年來(lái)已逐漸普及,其機(jī)制在于閉塞脾臟大血管,減少其血流量,從而最終較少門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量,達(dá)到緩解門(mén)靜脈的目的。血管介入通過(guò)這種途徑降低門(mén)靜脈壓力,達(dá)到降低患者消化道出血發(fā)生率的目的。同時(shí),此種方法還保留了部分脾臟的正常組織,持原有的生理功能及機(jī)體的免疫體系。但孟興成等認(rèn)為[12],雖然介入治療對(duì)貧血、脾抗等均有療效,但其最大劣勢(shì)在于并發(fā)癥較多,且降低門(mén)靜脈壓力幅度有效。另一方面,血管介入不能降低門(mén)脈壓力,但是對(duì)消化道出血癥狀可以很快治療,使用此種方法由于食道靜脈的閉塞、門(mén)靜脈回流受阻反而使門(mén)靜脈壓力升高。因此,綜合患者的各項(xiàng)生化指標(biāo),我們認(rèn)為應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況慎重選擇介入療法,以提高治療的安全性。例如在患者肝臟儲(chǔ)備能力尚可、門(mén)靜脈穿刺難度較大的情況下,應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù),然而對(duì)于不能耐受手術(shù)、肝功能分級(jí)差而無(wú)手術(shù)條件者后者也不失為一種有效的治療措施。

    綜上所述,采用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流和介入栓塞對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓癥都有較好的治療效果,但是前者的臨床療效優(yōu)于后者,且可顯著改善患者的生化指標(biāo),具有安全性高、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2013-04-12)

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