急性非ST段抬高型心肌梗死的特點及超聲新技術的應用進展

[摘要] 急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）是急性心肌梗死的一種。它與傳統(tǒng)的ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）不同，好發(fā)于老年人，常累及多支血管，引起不完全閉塞，并容易形成側支循環(huán)。目前臨床的誤診和漏診率都較高。超聲二維斑點追蹤技術（STI）及其衍生出來的自動功能成像技術（AFI）等超聲新技術克服了角度依賴性，能夠通過斑點追蹤，獲取評價室壁運動的數(shù)據(jù)并以牛眼圖顯示。本文綜述了NSTEAMI的特點和超聲新技術的應用進展.

[關鍵詞] 心肌梗死；自動功能成像 ；二維斑點追蹤

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）17-0020-02

急性心肌梗死是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔嚴重狹窄，而有效的側支循環(huán)沒有完全建立，在手術、重體力勞動等誘因的刺激下使斑塊破潰、脫落引起冠狀動脈完全閉塞，使心肌發(fā)生嚴重缺血>1 h，出現(xiàn)劇烈的胸痛、伴有心肌酶學和心電圖動態(tài)變化的一種急性缺血性心臟病。20世紀80年代，AHA/ACC將其分為透壁性和非透壁性；80～90年代分為Q波型和非 Q波型；20世紀90年代至今，按照心電圖表現(xiàn)有無ST段的抬高，分為STEAMI和NSTEAMI[1，2]。

2000年歐美心臟病學會規(guī)定NSTEAMI的診斷標準為[3，4] ①患者有心肌缺血的癥狀（如活動或靜息時出現(xiàn)胸部、上腹部的疼痛及呼吸困難等）；②18導聯(lián)心電圖沒有ST段的明顯抬高（抬高<1 mV）；③肌鈣蛋白I在癥狀發(fā)作時間內(nèi)超過參考值的99%上限，血肌酸激酶及其同工酶大于正常上限的2倍。

1 NSTEAMI的發(fā)病機制及冠脈造影特點

NSTEAMI的主要發(fā)病機制是冠狀動脈粥樣硬化合并急性血栓形成。血栓多為非閉塞性或雖為閉塞性遠端已有側支循環(huán)形成，冠狀動脈造影結果顯示[5]，與STEAMI相比，NSTEAMI更多見于多支血管受累；血管的狹窄率也明顯高于STEAMI，且多已形成側支循環(huán)。由此可推論，發(fā)生多支血管病變、已形成側支循環(huán)的患者更易發(fā)生NSTEAMI，相反，則更易發(fā)生STEAMI[4]。

2 心電圖特點及機制

心臟的生物電在每個心動周期都發(fā)生著規(guī)律的變化，這種電位變化是通過心臟周圍的組織液和導電組織反映到體表上的，心電圖就是通過在體表的特定部位放置測量電極，記錄心臟的生物電變化并描繪成曲線，其中，ST段代表的是心室肌完全除極化，曲線恢復到了基線水平。單個心肌細胞的動作電位是用細胞內(nèi)微電極測量心肌細胞激動時細胞內(nèi)外電位的時相變化，可分為5期。其中2期（平臺期）是由鈣離子的內(nèi)流和鉀離子的外流共同作用產(chǎn)生的。曾有人認為它相當于心電圖的ST段；而由鉀離子外流產(chǎn)生的3期則相當于T波。后來又有人認為，動作電位代表的是電活動過程中細胞膜內(nèi)外電位的變化，而心電圖測得的是由很多心肌細胞依次興奮產(chǎn)生的電位變化，二者并不完全對應，但有一定的內(nèi)在聯(lián)系。

心電圖上是否表現(xiàn)為ST段的抬高及抬高的程度，一定程度上取決于心肌對缺血損傷的敏感性和缺血的程度。NSTEAMI多見于老年人，從冠狀動脈管腔狹窄到完全閉塞經(jīng)歷的時間較長，心肌細胞對缺氧已存在一定的耐受力，而且它常累及多支血管，這都是一個較為漫長的過程，對于細胞適應缺氧環(huán)境提供了時間上的可能性。其次，管腔內(nèi)長時間低速、低壓血液的流通，更容易形成或開放側支循環(huán)，而進一步緩解心肌的缺氧程度。所以，NSTEAMI即使冠狀動脈完全閉塞，也可能不出現(xiàn)ST段的抬高。

3 超聲新技術的應用

理論上，心肌梗死后在超聲二維圖像上可以觀察到梗死節(jié)段室壁運動的異常，但在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)，異常運動有時并不明顯。這是因為心肌的運動是由局部的纖維縮短和周圍組織的牽拉共同作用產(chǎn)生的。而異常節(jié)段也可因為受到鄰近組織的牽拉而產(chǎn)生接近正常的速度，加之是通過肉眼觀察，沒有一定的量化指標，受主觀因素影響較大。

近年來，隨著計算機技術的不斷發(fā)展，一批新型的超聲診斷技術接踵而來，比如組織追蹤、應變及應變率等。其中STI是在高幀頻二維灰階圖像上，人為選定感興趣區(qū)，利用軟件自動追蹤心肌組織在每幀圖像中的位置變化，標測出同一心肌的運動軌跡，對位置進行比較，通過運算重建心肌組織的運動。它可以定性、定量的分析現(xiàn)實心肌運動的速度、應變和應變率等[7，8]。與其他技術相比，由于沒有角度的依賴性，所以能更準確地提供整體和局部心肌力學運動的定量數(shù)據(jù)，被廣泛地應用于臨床心血管疾病的診斷過程中。

AFI技術是簡單易行的二維斑點追蹤技術，它不需要脫機分析，能更迅速實時地獲得整體及各節(jié)段左室長軸縱向峰值應變值并以牛眼圖顯示。經(jīng)研究證實，與心肌短軸及旋轉(zhuǎn)運動相比，心肌的長軸運動對缺血的反應更敏感，這可能與心肌本身的分布及冠狀動脈的供血特點有關系。因此，AFI技術作為一種更智能的心臟運動檢查方法，對于早期、定量地發(fā)現(xiàn)室壁運動異常，有很重要的意義。

近期，很多學者利用超聲新技術對冠心病進行研究，并且取得了一定的成果。其中，Hurl Burt在正常人中應用二維應變技術（2DSE）成功測量心尖位長軸、短軸和圓周方向的應變，結果：①心尖長軸應變：心尖部>中部，左室側壁>左室前壁；②心臟左室短軸方向應變較均一；③左室短軸圓周方向應變，前室間隔應變最大。馬蘭[10]利用2DSE檢測心肌梗死患者局部心肌縱向、徑向及圓周應變，顯示心肌梗死節(jié)段局部的縱向、徑向及圓周應變均顯著低于正常節(jié)段，說明梗死節(jié)段心肌纖維發(fā)生形變的能力與正常相應節(jié)段心肌相比明顯減低[11]。有研究表明，2DSE能通過逐幀分析心肌二維圖像，從心肌形變中區(qū)分心肌梗死的不同程度 [12]。黃冬梅[13]應用2DSE對31例冠心病患者進行冠狀動脈介入治療術前后左室心肌周向收縮功能的研究表明，與術前組相比，術后3個月相應節(jié)段徑向應變明顯增高，且與健康人相比無明顯差異，考慮是冠狀動脈供血改善后，冬眠心肌和頓抑心肌功能逐步恢復所致。最近，Eac C利用2DSE測量NSTEAMI的左室縱向應變峰值，發(fā)現(xiàn)多個鄰近室壁運動異常，與冠脈造影對照，其診斷的靈敏度和特異度分別為87%、70%，超聲心動圖可作為評價心肌梗死的獨立因素。

4 二維應變及其衍生技術的局限性

①要求二維圖像清晰，肺氣腫、肥胖等圖像不清晰患者，成像的準確性受到了限制。②只有高幀頻斑點追蹤才能反映各時間點心肌節(jié)段的運動信息。③盡管對角度依賴較小，但垂直的超聲波更容易產(chǎn)生差錯。④二維應變是二維估測，不能完全反映心肌的立體空間運動形式

5 發(fā)展前景

3D-STI是在心臟三維成象和STI技術基礎上發(fā)展起來的新技術，它不受心肌運動方向限制，能在三維容積內(nèi)客觀、準確追蹤心肌運動軌跡，評價心肌整體、局部功能，彌補了2D-STI的不足，有望對心臟的復雜三維運動進行準確、快速評價。目前已有研究[15]應用3D-STI 測量左室體積，并與MRI比較，發(fā)現(xiàn)二者僅有極少的誤差，且測量時間明顯短于MRI。另有研究發(fā)現(xiàn)，應用3D-STI測量正常人左室心肌節(jié)段應變時，測量值明顯大于二維測值，并且更接近正常值，同時顯示縱向、徑向應變從二尖瓣水平到心尖部呈遞減趨勢。檢查異常節(jié)段心肌時，應變異常也比2D-STI更明顯和直觀。3D-STI測量的精度與可重復性明顯優(yōu)于2D-STI.

總之，NESTEMI作為一種病情重、易復發(fā)、心電圖表現(xiàn)不典型的急性心臟病，早期正確診斷非常重要，而STI及其衍生技術作為一種無創(chuàng)、快速、準確的檢查技術，結合心電圖表現(xiàn)，可為臨床NSTEAMI患者提供及時、可靠的診斷依據(jù)，對于臨床早診斷、早干預起到重要的作用。

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（收稿日期：2013-04-09）