護士長“四查房”制度在ICU的實施及成效

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0888-01

ICU患者的病情具有特殊性、復(fù)雜性、多變性，其護理風(fēng)險明顯高于普通病區(qū)收治的患者。其潛在護理風(fēng)險有護理人員法律意識淡薄、理論結(jié)合實踐欠缺、對病情變化預(yù)見性不強、與患者及其家屬溝通不暢、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度以及護理文書書寫不規(guī)范等。護理工作涉及護理診療的各個環(huán)節(jié)，與患者安全、物品安全、環(huán)境安全息息相關(guān)【1】。因此，做好各環(huán)節(jié)工作的風(fēng)險監(jiān)控，提出預(yù)防性措施，保障護理安全是護理管理者重中之重的工作。近幾年來，護理部在全院各病區(qū)全面推行“護士長四查房”制度，我科自實施以來，在保障護理安全持續(xù)提升護理質(zhì)量方面收到了很好的效果。制度規(guī)定，每個病區(qū)的護士長每天利用早晨上班前、上午下班前和下午上班前、下午下班前的四個時間段，常規(guī)進行一次系統(tǒng)地查房，了解和掌握每一位住院患者的需求，檢查和督導(dǎo)臨床護理和護理服務(wù)質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中可能存在的缺陷，隨時將隱患和矛盾消除在萌芽狀態(tài)，最大限度地杜絕護理差錯和糾紛的發(fā)生。

1 不同時段查房重點內(nèi)容

1.1 早晨上班前：為早會上的一天工作安排做準(zhǔn)備。提前15分鐘進入病房，首先向夜班的領(lǐng)班護士了解晚夜班患者出入情況、有無特殊病人（包括病情危急護理強度大、糾紛或傾向、家屬要求很多難以溝通、患者躁動或有心理問題存在意外隱患等）、有無一般性安全事件、儀器運轉(zhuǎn)情況及護士長夜查房反饋存在的問題；然后簡單了解新入病人的基本病情及治療；最后詢問清醒病人是否進食及了解所有病人微泵用藥情況，包括藥名、劑量、速率、效期、標(biāo)識等。

1.2 上午下班前：強化重點時段（護士長不在崗、8-4班護理人員輪流吃飯）的安全管理。重點督查醫(yī)囑落實情況，包括急診化驗檢查是否送檢、會診單是否已經(jīng)送出、特殊用藥是否及時準(zhǔn)確使用、飲食變動是否通知宣教落實、出入科病人醫(yī)囑是否處理完畢等；提醒責(zé)任護士午間護理重點關(guān)注：精神狀態(tài)改變患者意外的防范（墜床、約束意外、非計劃脫管等）、經(jīng)口進食患者的飲食、張口呼吸及清理呼吸道低效患者的口腔護理、腹瀉或大便次數(shù)多患者的會陰護理、出汗較多患者的腋下和掌心皮膚清潔、多發(fā)傷患者傷口周圍的血漬及病員服床單位的清潔等；了解備用床及備用儀器設(shè)備情況，從人力、物力評估接收患者能力，并向值班醫(yī)生及領(lǐng)班做好交班。

1.3 下午上班前：做好探視前的準(zhǔn)備工作。提前15分鐘進入病房，向領(lǐng)班了解中班患者出入情況；檢查午間護理落實情況，包括患者的七潔、體位、蓋被是否合適、床邊食物容器及床邊治療物品的清潔及整理；提醒責(zé)任護士在探視期間患者家屬的特殊需求，如：1床患者老太希望進入病房時看見老爺子沒有被約束；2床、7床家屬在進入病房時要求床邊有責(zé)任護士陪在床旁；13床趨于腦死亡患者家屬仍抱有期望，不愿意聽到壞消息；14床家屬希望患者能吃完家里帶來的食物；19床家屬希望看見病人是清醒的，沒有用鎮(zhèn)靜劑；22床剝脫性皮炎患者家屬希望患者不要那么痛苦，需要用適量鎮(zhèn)靜劑……；提醒總務(wù)護士做好家屬的接待工作。

1.4 下午下班前：做好安全巡查及晚夜間的工作安排。檢查各通道是否暢通，消防器材前是否無雜物，病區(qū)內(nèi)電源是否工作正常無隱患（無亂接亂拉電源、接線板放置正確），配電房及應(yīng)急電源鑰匙是否定點放置并班班交接，毒麻藥品保險箱鑰匙保管得當(dāng)、班班交接；查看當(dāng)天《醫(yī)囑通知本》，詢問特殊醫(yī)囑落實執(zhí)行情況；提醒責(zé)任護士夜間護理關(guān)注重點，如：頸椎外傷患者翻身的注意事項及后枕部壓瘡的預(yù)防，躁動及心理狀態(tài)不良患者意外的防范；運用外周血管泵入血管活性藥物患者外滲及靜脈炎的觀察及處理，使用冰毯患者注意防止凍傷及寒冷反應(yīng)的觀察；評估夜間護理人員工作能力是否勝任現(xiàn)有患者的護理工作，做好必要的人力儲備預(yù)案；了解儀器設(shè)備是否具備夜間接收新患者的空間，并向領(lǐng)班及值班醫(yī)生做好交班。

2 發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，改進流程及工作規(guī)范

2.1 事例一：有個病人，因Ⅱ型呼吸衰竭，不得不長期住院依賴呼吸機延續(xù)生命，每天下班前我們總要到床前和老人家打個招呼才離開病房。這一天，一走到床邊就發(fā)現(xiàn)老人家皺著眉頭，問了責(zé)任護士，回答說病人主訴肚子痛，已經(jīng)告訴醫(yī)生。我掀開被子，手剛搭上病人的腹部，老人家就表現(xiàn)出痛苦面容，一看護理單，患者近兩天尿量較少，立即予以導(dǎo)尿，老人家的眉頭逐漸舒展開來。事例二：有一天上午快下班時從急診科收入了一個糖尿病酮癥酸中毒的患者，患者在急診科已經(jīng)予以保留導(dǎo)尿，入科后責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)尿袋內(nèi)無尿液引流出，考慮到可能是嚴(yán)重脫水、休克導(dǎo)致，我也表示了認(rèn)可后就下班了。下午一上班，我首先就想到去看看該患者休克是否糾正。一看護理單，患者血壓已經(jīng)有所回升，但是仍無尿量，而且發(fā)現(xiàn)尿袋的引流管中也無尿液，馬上意識到可能是尿管出了問題。立即擠壓了幾次尿管和引流袋的接口處，仍然未見尿液，取了注射器抽出尿管水囊的液體，這時鮮血及尿液從尿管及四周溢出，馬上請來泌尿外科醫(yī)生予以協(xié)助處理。泌尿外科醫(yī)生分析后考慮是尿管未進入膀胱，而滯留在尿道，水囊強行注水后導(dǎo)致尿道損傷。事例三：不久的一個中午，從急診科收治了一例腸梗阻、腹膜炎、中毒性休克的患者，患者在急診科也已經(jīng)予以了保留導(dǎo)尿。下午一上班，我在巡視新入科病人時，發(fā)現(xiàn)患者尿袋及引流管內(nèi)無尿液，擠壓尿管后無效，想起曾經(jīng)發(fā)生過的事例，意識到可能是導(dǎo)尿過程中又出問題了?？紤]到上個患者在處理過程中有出血發(fā)生，我立即匯報醫(yī)生，要求醫(yī)生協(xié)助處理，但是醫(yī)生認(rèn)為患者休克未糾正，可能就是無尿，但在我們的一再堅持下，抽出了尿管水囊的液體，同樣的一幕發(fā)生了。事例四：一次一個大手術(shù)術(shù)后患者轉(zhuǎn)入進行復(fù)蘇過渡，病人予以了保留導(dǎo)尿，但是在交接的過程中發(fā)現(xiàn)患者尿袋及引流管內(nèi)無尿液，在尿管與引流袋接口處一擠壓，發(fā)現(xiàn)引流袋的帽子未去除?？偨Y(jié)幾個事例，完善了留置尿管護理規(guī)范：

2.1.1 留置尿管時，一定要見尿才能繼續(xù)下一步操作，杜絕只憑尿管插入的深度而充水囊固定。

2.1.2 接收新入科病人，加強留置尿管的評估觀察，一定要見到有尿液引流出，才能說明尿管的通暢。

2.1.3 規(guī)定除需要隨時觀察尿量的患者外，所有患者每2小時評估尿量，傾倒尿液并記錄，如有異常及時匯報處理。在制度上保障了即使有意外情況發(fā)生（如：尿管堵塞、尿管脫落等），也能縮短對病人傷害的時間。

2.2 危重患者大多禁食或者鼻飼流質(zhì)，經(jīng)口進食的患者較少，導(dǎo)致了護理人員思維定勢，往往忽視了這部分患者的飲食，存在引發(fā)護患糾紛隱患，也成為我們督查的重點。早上上班后，詢問清醒患者睡眠及飲食情況，中午下班前交代責(zé)任護士超過12點家屬如仍未送飯，應(yīng)該電話通知提醒，下午下班前詢問是否告知家屬為患者準(zhǔn)備夜間的食物等。經(jīng)過一段時間的關(guān)注，家屬及患者感受到被關(guān)心，護理人員也覺得與家屬有了溝通的話題，無形中拉近了護患之間的距離，滿意度得到很大的提升，為建立良好的護患關(guān)系打下了堅實的基礎(chǔ)。修訂飲食護理規(guī)范：

2.2.1 清醒患者醫(yī)囑經(jīng)口進食后，主班護士通知責(zé)任護士，責(zé)任護士承擔(dān)對患者及直系家屬進行首次飲食宣教的職責(zé)，宣教內(nèi)容包括詢問飲食習(xí)慣、飲食種類的搭配及時間安排。

2.2.2 主班在床邊治療單上注明經(jīng)口飲食時間安排：7-12-5-9，以醫(yī)囑的形式提醒床邊責(zé)任護士隨時關(guān)注患者飲食，并做好記錄。

2.2.3 患者食物班班交接，保證食物的新鮮，及時清理吃剩的及不新鮮的食物。

2.3 危重病人治療、護理項目繁雜，臨時醫(yī)囑多、口頭醫(yī)囑難以避免，特別是一些特殊的微泵用藥，需要根據(jù)病人的治療目標(biāo)做隨時的調(diào)整，如：血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素、尼莫地平、硝普鈉、硝酸甘油等）控制患者血壓、胰島素調(diào)節(jié)患者的血糖水平等，但實施中依賴的是醫(yī)生的常常關(guān)注及責(zé)任護士的專業(yè)素養(yǎng)。在日常的督查中，發(fā)現(xiàn)由于護理隊伍的年輕化，導(dǎo)致患者用藥在及時性、安全性及準(zhǔn)確性方面存在隱患，我們立即把安全用藥放入護士長“四查房”的常規(guī)內(nèi)容中，每日早晚兩次對用藥安全進行質(zhì)控，早間質(zhì)控由護士長負(fù)責(zé)，晚間質(zhì)控由總務(wù)護士在白班下班前查對問詢，有疑問及時處理，防范于未然。

2.4 ICU是危重患者最集中的場所，因為半封閉的管理模式，意識清醒的患者大多伴有明顯的心理障礙；而家屬大多因為缺少了“監(jiān)督”，表現(xiàn)為不放心；因較高的醫(yī)療費用與期望值不符，表現(xiàn)為不“甘心”，所以對護理服務(wù)的高要求存在著必然性。護理工作如何才能得到病人與家屬的認(rèn)可，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系一直以來是ICU護理管理者面臨的難題。每天的探視時間是患者家屬檢閱護理工作的時間，也是護患溝通的黃金時段，針對家屬關(guān)心及關(guān)注的問題，制定了《家屬探視前應(yīng)準(zhǔn)備的工作》及《家屬探視時的接待工作》，做到人人知曉落實，取得了較好的效果。

2.4.1 家屬探視前應(yīng)準(zhǔn)備的工作：①首先應(yīng)做到治療上的完善，在2：30PM探視前，完成各項治療（如翻身、吸痰等）及需要接換的液體和維持藥物微泵的配制，以減少探視期間責(zé)任護士離開床邊的次數(shù)。②注意檢查各引流管、深靜脈導(dǎo)管等，防止折疊、堵塞、滲出及三通脫開現(xiàn)象的出現(xiàn)。③氣管插管、切開患者，敷料有滲出或被污染的及時更換。④保持床單位的清潔、整齊。檢查口腔，有無口水及痰液積聚。檢查有無大便及尿布潮濕，有無冰袋漏水等。合理安置體位，雙上下肢水腫的，用軟枕給予墊高。⑤檢查病人床邊有無剩余飯菜及多余物品，及時清理。⑥掌握患者病情及治療情況，以便于正確回答家屬一般性的提問。⑦檢查患者的生活用品，如有缺少，填好單子，主動與家屬溝通。

2.4.2 家屬探視時的接待工作：①主動迎接病人家屬，同時檢查家屬是否穿隔離衣及使用速干手消毒劑，不符要求者予以解釋。②責(zé)任護士主動向家屬作自我介紹。介紹患者24小時內(nèi)的護理情況（如飲食、大小便、皮膚、康復(fù)鍛煉等），簡要介紹病情（生命體征及明顯的異常）、用藥?；卮饡r注意語言技巧，詳細(xì)病情分析及預(yù)后的判斷引導(dǎo)家屬與主管醫(yī)師溝通。③通過與家屬的簡要溝通，了解家屬的心理狀況，同情、安慰、鼓勵家屬，與家屬建立良好的關(guān)系，取得信任。④對于家屬帶入的私人物品，進行記錄并交班。⑤3：30PM時間一到，婉轉(zhuǎn)、技巧地請家屬離開病房。

3 小結(jié)

護士長“四查房”制度是“護士長首尾負(fù)責(zé)制”的延伸和鏈接，是“三到位”落到實處的保障。通過“四查房”，了解上個班及本班病人出入情況，評估護理工作量及護理技術(shù)難度，在責(zé)任制包干制的基礎(chǔ)上合理安排及調(diào)整床位責(zé)任護士，以保證患者得到及時、安全、有效、高質(zhì)量的護理服務(wù)；督查護理落實情況，晨間護理、午間清潔、醫(yī)囑執(zhí)行、護患溝通，特別是重點病人，如新入病人的基本情況，病情變化病人的病情評估，糾紛及糾紛傾向病人家屬有無抱怨信息，清醒病人的心理反應(yīng)及飲食安排等。建立了《ICU每日工作安排本》，記錄每日“四查房”了解的信息、工作的不足、改進的流程及每日的人力安排等，當(dāng)日或次日在晨會上進行工作點評，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早解決問題，保障了每天工作的安全有序。通過不同時段不同側(cè)重點的查房，使護理安全及質(zhì)量管理形成常態(tài)，同時使護理人員認(rèn)識到自己工作的不足， 及時規(guī)范自己的行為，實現(xiàn)了工作過程的有效控制，不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，改進流程和工作規(guī)范，運用制度保障護理工作的有序、有效執(zhí)行。

參考文獻：

[1] 皮紅，魏暢.護理部在推動醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)落實中的做法與體會[J].護理管理雜志，2012，12（8）：548—549.