產(chǎn)房護(hù)理文件書寫質(zhì)量分析和改進(jìn)措施

【摘 要】目的：通過檢查確定產(chǎn)科護(hù)理文件書寫中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)方案，保證護(hù)理文件書寫質(zhì)量，有效杜絕不必要的醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。方法：通過對歸檔病歷的抽查和出院產(chǎn)科護(hù)理文件的檢查，對我院2012年3月-2012年10月產(chǎn)科病史890份產(chǎn)房護(hù)理內(nèi)容書寫進(jìn)行檢查和分析。結(jié)果：病史缺項漏項嚴(yán)重，缺乏及時性、重點(diǎn)不突出、醫(yī)護(hù)記錄不一致等情況普遍存在。這與人員結(jié)構(gòu)層次，工作責(zé)任心、護(hù)理管理機(jī)制和法律意識薄弱等因素相關(guān)。結(jié)論 分析護(hù)理文件書寫缺陷原因，采取有效措施改善各個薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)質(zhì)控管理，不斷優(yōu)化護(hù)理文件書寫內(nèi)容，達(dá)到改善產(chǎn)房護(hù)理文件書寫的目的。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)房；護(hù)理文件；書寫質(zhì)量

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0897-01

護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分， 是病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄和真實反映，是醫(yī)療事故處理中的重要依據(jù)，產(chǎn)房作為高風(fēng)險科室，護(hù)理工作關(guān)系母子兩代的生命安危，且產(chǎn)程變化多樣，胎兒情況監(jiān)測須借助機(jī)器，無法直觀獲得，工作繁重、人員配比不足等等，均是護(hù)理糾紛發(fā)生率高的原因之一，特別是?醫(yī)療事故處理條例?出臺以后， 護(hù)理文件更是成為醫(yī)療糾紛重要的法律依據(jù)， 是病人可以復(fù)印或者復(fù)制的內(nèi)容之一 [ 1]。所以及時，認(rèn)真規(guī)范填寫各項產(chǎn)科護(hù)理記錄，是保證是護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)[ 2]

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

1.1.1 選擇我院 2012年 3月 ～ 2012年 10月890份出院病史中產(chǎn)房護(hù)理記錄，檢查標(biāo)準(zhǔn)按照我市產(chǎn)科質(zhì)控檢查病史書寫標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對護(hù)理記錄逐一進(jìn)行檢查，找出有護(hù)理書寫缺陷的460份。

2 結(jié)果

460份存在護(hù)理書寫缺陷的記錄有239項，具體見表1

3 缺陷分析：

3.1 缺項及漏項

抽查的病歷中此項比例最高，占58.15%，如漏描畫產(chǎn)婦體溫脈搏，病史眉欄填寫不全，產(chǎn)程圖血壓，宮縮情況未描述等，主要原因與助產(chǎn)士工作責(zé)任心欠缺，以及人員配置不足有關(guān)。

3.2 缺乏及時性

該問題在抽查的病歷中占25.94%，如產(chǎn)程記錄中胎心、宮縮、宮口擴(kuò)張情況監(jiān)測后未及時記錄，新生兒出生治療護(hù)理未及時登記等，因各種突發(fā)事件較多，如分娩、搶救、急診等情況出現(xiàn)時需第一時間進(jìn)行處理，在緊急忙碌的情況下，只能優(yōu)先保證各項治療護(hù)理措施實施，觀察記錄等病史書寫被暫時擱置，不能及時記錄。

3.3 重點(diǎn)不突出

該問題在抽查的病歷中占10.46%，如交班本中重點(diǎn)病人的治療、用藥、護(hù)理描述缺失，催產(chǎn)素引產(chǎn)記錄胎心、宮縮情況描寫不全等，該問題與助產(chǎn)士文化水平、工作年資及個人能力相關(guān)。

3.4 醫(yī)護(hù)記錄不一致

該問題在抽查的病歷中占5.4%，手術(shù)或分娩醫(yī)囑與護(hù)理記錄時間不符，新生兒搶救醫(yī)囑與護(hù)理記錄不符等等，遇急救時護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，書寫時未與醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，導(dǎo)致病史書寫不一致。而醫(yī)護(hù)記錄的不一致會直接影響病歷的法律效力。

4 對策

4.1 加強(qiáng)護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

根據(jù)上海市產(chǎn)科質(zhì)控檢查要求標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)房內(nèi)各護(hù)理書寫記錄制定標(biāo)準(zhǔn)化模板，根據(jù)模板內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，尤其是工作5年內(nèi)的職工需增加培訓(xùn)的次數(shù)和頻率。

4.2 環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控有機(jī)結(jié)合

制定合理的質(zhì)量檢查方法，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，采用自查和互查相結(jié)合的方式，每份病史均需書寫者自查后由共同當(dāng)班者進(jìn)行復(fù)查，保證確認(rèn)無誤；以終末質(zhì)控為輔，護(hù)士長對科室內(nèi)新入院、手術(shù)、分娩患者及新生兒的病史每日查閱，最終把關(guān)，對存在問題進(jìn)行分析總結(jié)，對于工作責(zé)任心不強(qiáng)等原因造成的問題需及時反饋至當(dāng)事人，并予以思想教育，共性問題在科室晨會上討論、規(guī)范并指導(dǎo)正確書寫，并設(shè)立獎罰機(jī)制，以保證書寫質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的法律意識。

明確作為病史一部分的護(hù)理記錄具有的法律效力，并將產(chǎn)科曾經(jīng)發(fā)生的糾紛作為講解案例，并組織科內(nèi)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《護(hù)士條例》、等，讓護(hù)理人員認(rèn)識到書寫的重要性，培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的，做你所寫的”這一實事求是的工作作風(fēng)，并時刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。

5 小結(jié)

護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者進(jìn)行一系列活動的真實反映，它不僅為患者治療提供依據(jù)，同時也是法律依據(jù)和科研資料【3】產(chǎn)房是高風(fēng)險科室，也是護(hù)患糾紛高發(fā)的科室，如何提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，保證患者情況真實，及時，客觀記錄，是每一個管理者需要重視、思考和改進(jìn)的問題，在臨床工作中通過上述措施取得較好的臨床效果，值得運(yùn)用和推廣

參考文獻(xiàn)：

[1] 張艷麗，潘維梅. 護(hù)理文件中潛在的法律問題及干預(yù)對策 [ J].中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2010， 16（ 3）： 173- 174.

[2] 楊愛軍，萬巧琴. 社區(qū)護(hù)士護(hù)理文件書寫相關(guān)知識管理現(xiàn)狀調(diào)查 [ J]. 中國護(hù)理管理， 2010， 10（ 6）： 41- 43.

[3] 張寧 基層醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)理文件書寫缺陷分析及對策[ J]. 當(dāng)代護(hù)士（下旬刊）2013，4：185-186