新生兒疼痛的評價和管理

【摘 要】新生兒能感知疼痛，疼痛會帶來近期和遠期的不良影響。綜述對新生兒疼痛的評價和管理。

【關(guān)鍵詞】新生兒疼痛；評價；管理

【中圖分類號】R245 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0872-01

國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將疼痛定義為：疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀；對于無交流能力的個體，絕不能否認其存在痛的體驗，需要采取適當措施來緩解疼痛的可能性。目前大量研究證明新生兒疼痛神經(jīng)元通路在解剖上已經(jīng)成熟[1]。長期、反復的疼痛刺激給新生兒帶來了各種近期和遠期的不良影響[2]，如痛覺過敏、血氧不足、心動過速、神經(jīng)發(fā)育異常、認知障礙等，顯著增加患兒腦損傷的風險。如何有效的對疼痛作出評價及管理，是擺在臨床醫(yī)護人員面前的一個迫切需要解決的問題?，F(xiàn)綜述新生兒疼痛的來源、臨床表現(xiàn)、測量方法及處理措施等。

1 新生兒疼痛的來源

各種急性或慢性疾病，臨床上為了治療的需要進行的各種穿刺、注射、插管、吸痰等侵入性操作及撕貼膠布、體位變動等。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 生理表現(xiàn)：①心率（HR）、呼吸（RR）增快，血壓（BP）升高，顱內(nèi)壓波動；②迷走神經(jīng)張力減低、血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓下降，外周血流減少；③植物神經(jīng)功能改變：膚色改變、嘔吐、呃逆、出汗、瞳孔散大。臨床要結(jié)合行為指標進行綜合評估。

2.2 行為表現(xiàn)：哭（哭聲和持續(xù)時間），面部表情（皺眉、擠眼、張口、鼻唇溝加深的疼痛面容），軀體、行為動作。面部表情被認為是疼痛的最可信賴的指標。

3 不良影響

3.1 近期不良影響：明顯的生理反應，激素和代謝水平的變化，睡眠（覺醒）狀態(tài)、食欲等，持續(xù)的疼痛可能引起腦血流的再分布。

3.2 遠期不良影響：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，長大后的行為變化，疼痛敏感性的變化，情感紊亂，學習障礙、不愉快的記憶等。

4 新生兒疼痛的測量方法

4.1 一維性評估方法：包括①新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）[3]：以皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、下頜顫動、嘴呈“O”形、伸舌（只用于評估早產(chǎn)兒）10項面部指標來評估面部表情，從而評估新生兒疼痛。②嬰兒軀體編碼系統(tǒng)（IBCS）：通過手、足、上臂、腿、頭和軀干的運動來評分，與NFCS聯(lián)合運用。③嬰兒和兒童術(shù)后疼痛評分（CHIPPS）主要以哭聲、面部表情、軀干姿勢、下肢姿勢、躁動不安5個行為指標來評估。

4.2 多維性評估方法：包括①新生兒疼痛評分表（NIPS）：以面部表情、哭吵、上肢運動、下肢運動和覺醒5項行為指標和呼吸形式1項生理指標來評估。②早產(chǎn)兒疼痛評分簡表（PIPP）：包括3個行為指標（皺眉、擠眼和鼻唇溝）、2個生理指標（最高心率和最低SaO2）和2個相關(guān)指標（胎齡和行為指征）。③CRIES量表：以5個指標首字母命名，即哭（crying）、需吸氧使SaO2達95%以上（requires oxygen or O2 saturation above 95%）、生命體征（心率和血壓）上升（increase vital signs）、表情（expression）、睡不安穩(wěn)（sleeplessness），此表限于對術(shù)后疼痛的評估[4]。④SUN量表：是在NIPS和舒適標度的標準基礎(chǔ)上改進的方法，適合于患病新生兒。⑤新生兒疼痛與不適量表：是以面部表情、肢體活動、睡眠質(zhì)量、與護士接觸的質(zhì)量和可安慰性來評估早產(chǎn)兒持續(xù)性疼痛。

5 新生兒疼痛的干預

5.1 非藥物干預：包括口服甜味劑、非營養(yǎng)性吸吮、感覺刺激、袋鼠式護理等。Taddio等研究指出口服甜味劑聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮可以緩解足跟采血和靜脈穿刺所致的疼痛，也可緩解眼底檢查、皮下注射等引起的疼痛。感覺刺激包括觸覺刺激、聽覺刺激、視覺刺激和嗅覺刺激，常用的方法有撫觸、襁褓包裹、擁抱、搖晃等。撫觸一直以來都被認為有利于新生兒心理發(fā)育，其用于新生兒鎮(zhèn)痛的效果也得到了一定的肯定。Morrow等研究指出襁褓包裹能有效緩解足跟采血帶來的疼痛。

5.2 藥物干預：出于安全考慮，適用于新生兒的鎮(zhèn)痛藥物是有限的。目前國外常用的有以下幾類：①阿片類藥物：最常用的是嗎啡和芬太尼，主要用于中重度疼痛。Simons等研究表示，在一次性給與較大劑量的嗎啡后輔以持續(xù)小劑量維持，可以顯著鎮(zhèn)痛及減少兒茶酚胺釋放。但其也有副作用如呼吸抑制等，美國兒科學會及食品藥品管理局共同建議緩慢注射可有效避免副作用產(chǎn)生。②非甾體類抗炎藥：最常用的是對乙酰氨基酚，其副作用小，與阿片類藥物聯(lián)用能減少阿片類藥物用量及副作用。③局部麻醉和鎮(zhèn)痛劑④其他：如地西泮等，雖然本身沒有鎮(zhèn)痛效果，但與阿片類藥物聯(lián)用能顯著增強其效果，并減少兩者的用量。

總之，在臨床實踐中，我們應重視新生兒疼痛，恰當評估新生兒疼痛，及時結(jié)合新生兒個體差異選擇不同的干預方法，也可以多種方法聯(lián)用處理新生兒疼痛，避免各種副作用的產(chǎn)生，以患兒為中心，使患兒受益。

參考文獻：

[1] Fabrizi L， Slater R，Worley A，et al.A shift in sensory process that enables the developing human brain to discriminate touch from pain[J].Curr Biol，2011，21（18）：1552-1558.

[2] Amie L，La prairie，Anne Z，et al，Long term impact of neonatal in male and female rats：sex differences，mechanisms and clinical inimplications[J].Front Neuroendocrinol，2010，31（2）：193-202.

[3] Guinsburg R，de Almeida MF，de Araujo Peres C，et al.Reliability of two behavioral tools to assess pain in preterm neonates .Sao Paulo Med J，2003，121：72-76.

[4] McNair C，Ballantyne M，Dionne K，et al.Postoperative pain assessment in the neonatal intensive care unit.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89：537-541.