細節(jié)管理在骨科脊柱手術(shù)俯臥位管理中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討細節(jié)管理在骨科脊柱手術(shù)俯臥中的應(yīng)用，運用細節(jié)管理及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。方法：將細節(jié)管理應(yīng)用于骨科俯臥位手術(shù)中，采用改善俯臥位體位墊、頭托，細致的術(shù)前評估和術(shù)中的巡視等措施，減少和杜絕術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：無不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)室；細節(jié)管理；俯臥位；護理

【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0870-02

手術(shù)體位的安置是手術(shù)室護士術(shù)前工作的一部分，為了方便手術(shù)治療，不同部位的手術(shù)常采用不同的體位。合理的體位安置是手術(shù)成功的基本保障。俯臥位是骨科脊柱手術(shù)過程中比較常用的一種體位，安置該體位時應(yīng)合理設(shè)計好重心的支撐點、支撐物、固定部位及人體各部位的位置，尤其是頭部位置的安放，我們運用細節(jié)管理對骨科脊柱手術(shù)中俯臥位的護理進行了一些研究與探討，加強護理工作各環(huán)節(jié)的精細化管理，使手術(shù)護理配合質(zhì)量得到持續(xù)改進。

1 資料

我院是一所軍隊的三級甲等醫(yī)院，年手術(shù)量近8000例，骨科為南京軍區(qū)創(chuàng)傷中心，今年骨科脊柱手術(shù)2012.01-----2012.11月期間153例 ，其中男117例，女36例，年齡15-82歲，平均45.3 歲，手術(shù)時間 1-5.5小時，平均手術(shù)時間2.26小時。全身麻醉97例，椎管內(nèi)麻醉51例，局麻5例。頸椎后路5例 ，胸椎20例，腰椎128例。手術(shù)均順利，未因手術(shù)體位擺放不當而引起并發(fā)癥。

2 方法

2.1 加強學習，把細節(jié)管理的理念及體位放置的基本知識滲透到每一位手術(shù)室護士 細節(jié)管理首先是一種管理理念，理念指導(dǎo)行為，行為形成習慣，習慣鑄就細節(jié)，細節(jié)決定成敗。

2.2 術(shù)前訪視的細節(jié)管理 術(shù)前訪視是手術(shù)室護理的一個重要方面，是手術(shù)室護理邁向科學化的具體實施，對擇期手術(shù)患者實施術(shù)前訪視。根據(jù)不同患者不同手術(shù)，其年齡、性別、文化程度、病情等不同，正確運用溝通技巧，進行自我介紹，說明訪視目的。介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、術(shù)前注意事項等，以減輕患者的焦慮、恐懼心理，讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.3 用物準備：U形頭墊、32*25*8cm軟墊4個 45*25*10cm軟墊1各 50*15*7cm 軟墊2個 。

2.4 體位擺放要求與技巧：

2.4.1 麻醉穩(wěn)定后，將病人雙臂下垂緊靠軀體，在保持頭部與頸、胸部位置正常的情況下，麻醉師負責觀察患者，把握住頭部和氣管內(nèi)導(dǎo)管進行旋轉(zhuǎn)，而有頸椎病擬行頸椎手術(shù)者，應(yīng)由?？漆t(yī)師負責把握病人頭的位置，由2～3名醫(yī)護人員分別站在手術(shù)臺兩側(cè)托扶背部、腰部及下肢，將患者脊柱保持在同一縱軸，避免牽拉或損傷。在翻身時注意保護動、靜脈置管，以免脫出。

2.4.2 頸部位置應(yīng)視手術(shù)部位而定，頸椎手術(shù)應(yīng)以專用頭架由?？漆t(yī)師固定頭位，而其他部位的手術(shù)，一般將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，或以前額及兩側(cè)頰部為支點置于U形頭墊上，而眼和口鼻部置于頭墊的空隙處。

2.4.3 根據(jù)患者體形特點，調(diào)整俯臥位墊，寬度為兩側(cè)外緣稍寬于平放于身體兩側(cè)的雙臂；長度為上端高于雙肩、下端超過恥骨聯(lián)合處。體位墊與身體接觸的部位是雙肩、雙側(cè)肋骨、髂前上棘、股骨上端放置墊物的支撐點一般

都選擇雙肩部和雙側(cè)髂前上嵴為主[3]，胸腹部兩側(cè)輔以長條狀軟墊支撐，確保胸腹壁稍離開手術(shù)床面而不受自身體重的壓迫。保持脊柱自然平直，無扭曲起伏，肌肉松弛不緊張。

2.4.4 膝關(guān)節(jié)處墊特制的軟墊，大腿與背部成250°，小腿與大腿成15～250°，以避免腳趾受壓，約束帶固定于大腿部。

3 術(shù)中護理：

在為患者進行手術(shù)的過程中，主要做好以下幾個方面的護理工作：

3.1 預(yù)防脊髓損傷 當患者全身成功麻醉后，由于其肌肉處于完全松弛狀態(tài)，不具有保護性發(fā)射，那么在為患者改變體位時，很容易會對其脊髓造成損傷。所以，當為患者擺放體位或改變體位時，必須有?？漆t(yī)生參與，要確?；颊叩募怪突颊叩念^部同時進行轉(zhuǎn)動，為患者頭部進行固定時，要固定牢固，并符合頸部生理性彎曲要求，以免在手術(shù)過程中損傷患者的頸髓。

3.2 維持有效呼吸 在俯臥位時，胸腹部受壓可限制呼吸時胸廓的擴張，引起限制性的呼吸困難，使肺活量和功能殘氣量降低，嚴重時可導(dǎo)致CO2蓄積和低氧血癥；可壓迫下腔靜脈使靜脈血回流受阻，這不僅使心排出量降低而影響血流動力學穩(wěn)定，同時下半身的靜脈血則通過椎旁靜脈網(wǎng)經(jīng)奇靜脈回流，使脊柱手術(shù)的手術(shù)野嚴重淤血，滲血明顯增加。，所以，為患者選擇體位時，應(yīng)使患者的胸腹處于懸空狀態(tài)，以使患者能夠進行正常的呼吸和通氣。

3.3 眼睛的保護 全麻手術(shù)時，由于麻醉藥物的肌松作用，會使眼瞼松弛，消除正常的機械性的眼瞼閉合，導(dǎo)致閉合不全，患者術(shù)后容易出現(xiàn)畏光、流淚、角膜干燥等角膜炎癥狀[4]。俯臥位時患者眼球受壓，眼壓增高，容易導(dǎo)致眼部紅腫甚至失明。當為患者擺放體位時，要提前用眼藥膏為患者雙眼進行涂抹，同時將患者的眼瞼用透明輸液貼進行閉合，這樣做的好處是，既能夠避免消毒液進入患者的眼睛內(nèi)，也可以預(yù)防眼部出現(xiàn)并發(fā)癥。巡回護士每1-2小時檢查1次患者眼睛。前額和雙顴骨受壓情況，并適當?shù)恼{(diào)整受力點。頭側(cè)臥時，角度一般在30-45°，角度太小，氣管導(dǎo)管容易受壓。應(yīng)每隔2小時變換頭的方向動作要輕柔。

3.4 生殖器的保護 女性患者在進行手術(shù)時，要保護好患者的雙乳，擺放體位時將雙側(cè)乳房放置于海綿墊中空處，并展平胸下中單。男性患者進行手術(shù)時，要保護好患者的外生殖器，以免受壓。陰莖和陰囊血運豐富，皮膚薄[5]，擺放體位時，將陰莖往床尾部順平，使之不與體位墊接觸。

3.5 氣管導(dǎo)管的管理 在俯臥位全麻下手術(shù)時，應(yīng)特別注意呼吸道的管理，氣管導(dǎo)管不宜過淺，導(dǎo)管的固定一定要牢靠，絕對避免導(dǎo)管脫出，也不能發(fā)生導(dǎo)管扭折。

3.6 尺神經(jīng)的保護 上肢屈曲在頭兩側(cè)，軀干與上肢的高度要一致，避免肘部受力，肘關(guān)節(jié)墊，減輕受壓，經(jīng)常進行檢查，避免損傷尺神經(jīng)[4]。

術(shù)中應(yīng)隨時檢查體位墊有無移動、肢體有無受壓情況，以免引起患者血壓、心率、呼吸變化，一旦發(fā)生，及時調(diào)整。

3.7 皮膚的護理 脊柱手術(shù)體位改變后身體的負重和支點發(fā)生變化，軟組織承受能力較差，容易發(fā)生損傷，患者的皮膚不能與金屬接觸，防止使用高頻電刀時灼傷皮膚[1]。接觸皮膚的布單要平整，無潮濕。

4 討論

4.1 合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功和患者體位安全的基本保證 體位擺放前，要對患者進行充分評估，擺置既符合手術(shù)需要又確?；颊甙踩捏w位。在擺置脊柱俯臥位時，護士必須具有豐富的臨床經(jīng)驗和強烈的責任心，充分注意力學原理，了解在體位擺置后身體各個受壓點分布情況。手術(shù)時間超過2.5 h是壓瘡發(fā)生的危險因素，超過4 h患者的壓瘡發(fā)生率為21.2%[2]。因此，必須制訂手術(shù)患者體位擺放規(guī)程、質(zhì)量標準及擺置時的細節(jié)管理要求，根據(jù)標準進行培訓，使每位護士熟練掌握各種手術(shù)體位的擺放，才能在擺置體位時，既滿足手術(shù)需要，又能確保患者的安全

4.2 術(shù)中密切觀察，及時調(diào)整是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)中，由于進行減壓、內(nèi)固定或臨時喚醒等，可導(dǎo)致患者體位發(fā)生移動，受壓部位的受力點因體位的移動而發(fā)生改變，手術(shù)室護士在術(shù)中應(yīng)仔細巡視，，細心觀察、護理，根據(jù)隋況與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及時溝通調(diào)整手術(shù)體位，方能有效防止皮膚壓瘡、眼睛等危險因素的發(fā)生，為患者營造安全、舒適的手術(shù)環(huán)境。

5 小結(jié)：

恰當?shù)母┡P位安置擺放，不僅使得手術(shù)操作視野清晰，感覺良好，還可縮短時間，減少醫(yī)源性損傷。手術(shù)室護士工作要特別小心縝密，遵守原則，做好每一個細節(jié)，耐心、細心，及時發(fā)現(xiàn)不足，及時調(diào)整。從根本上提升護理質(zhì)量，加強細節(jié)管理。只要我們用“心”去工作，細心服務(wù)于每一名病人、認真對待每一臺手術(shù)中的細節(jié)。手術(shù)室的每一名護士都是不簡單的.都是不平凡的。

參考文獻：

[1] 翟寅兵.安置手術(shù)體位的細節(jié)管理及護理進展.武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院

[2] 胡開萍. 細節(jié)管理在預(yù)防脊柱后路手術(shù)中發(fā)生圧瘡高危部位的應(yīng)用效果，中國實用護理雜志2012，7月第28卷增刊

[3] 余文俊. 脊柱手術(shù)術(shù)中俯臥位128例護理體會.陜西醫(yī)學雜志，2009，7

[4] 陳曉唯，向承紅. 臨床護理路徑在骨科俯臥位手術(shù)中的應(yīng)用.齊魯護理雜志， 2012年第18卷第2期

[5] 鮮玉梅. 骨科手術(shù)俯臥位并發(fā)癥的預(yù)防與護理. 實用臨床醫(yī)學， 2011年第12卷第3期