綜合醫(yī)院醫(yī)保血透病人的管理難點(diǎn)及對(duì)策

【摘 要】目的：結(jié)合我院（三級(jí)乙等綜合醫(yī)院）醫(yī)保血透病人的管理情況，探討該病種病人的管理難點(diǎn)及對(duì)策。方法：以成都市醫(yī)保局165、155、154號(hào)文件規(guī)定為依托，結(jié)合我院實(shí)際情況血透病人按門(mén)診特殊疾病管理的相關(guān)對(duì)策。結(jié)果：通過(guò)實(shí)施醫(yī)保政策宣傳，醫(yī)患溝通，信息化管理等對(duì)策，使此項(xiàng)工作順利開(kāi)展，血透參保人員逐年增加，并受到患者好評(píng)。結(jié)論：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)改政策，加強(qiáng)管理力度，完善信息化管理措施，保障血透參保人員基本醫(yī)療，提高血液透析病人的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；醫(yī)保；血透病人；管理；對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0864-02

我院是三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，血液透析室至成立以來(lái)，透血病人逐年增加。根據(jù)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法（成勞社辦【2008】467號(hào)文件），我院從2010年4月6日開(kāi)始辦理醫(yī)保血液透血病人的特殊門(mén)診工作，現(xiàn)將工作中發(fā)現(xiàn)的管理難點(diǎn)及相應(yīng)對(duì)策總結(jié)如下：

1 一般資料

我院從2010年4月6日開(kāi)始辦理特殊門(mén)診工作，城職、城鄉(xiāng)參保的血液透析病人均按門(mén)診特殊病人管理。2011年7月城職醫(yī)保特殊門(mén)診開(kāi)始網(wǎng)上直報(bào)，次年7月血液透析城職醫(yī)保病人開(kāi)始掛網(wǎng)審批。通過(guò)對(duì)血液透析病人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的宣傳，以及協(xié)助醫(yī)保局行成都市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診血透治療擬定額付費(fèi)實(shí)名問(wèn)卷的調(diào)查，特別是城鄉(xiāng)參保的血液透析病人門(mén)診血液透析治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別的講解，病人滿意度提高 。

2 管理難點(diǎn)及對(duì)策

2.1 管理難點(diǎn)

2.1.1 如何避免醫(yī)保基金不當(dāng)流失，保障參保血透病人享受政策允許的資金幫扶。在醫(yī)?；鸸芾矸矫?，新醫(yī)改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，和“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”等【1】。這些政策導(dǎo)向說(shuō)明了統(tǒng)籌基金管理的重要性。特殊門(mén)診病人的整個(gè)管理過(guò)程也涉及到統(tǒng)籌基金管理的問(wèn)題。然而目前特殊門(mén)診的辦理流程仍然存在許多不完善的地方，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是其醫(yī)保管理責(zé)任科室在辦理特殊門(mén)診時(shí)應(yīng)結(jié)合地方特色，拓寬思路積極尋求便民措施，簡(jiǎn)化管理流程，盡量做到讓病人滿意，讓辦理了門(mén)診特殊疾病的參保病人能及時(shí)享受基本醫(yī)療；同時(shí)不斷完善信息化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)，嚴(yán)把審核質(zhì)量關(guān)，保障社?；鸢踩ａ槍?duì)需行血透的病人可設(shè)專(zhuān)人進(jìn)行疾病審核，符合條件者進(jìn)行信息登記備案并專(zhuān)卷管理，由有資質(zhì)的醫(yī)師制定具體透析方案，財(cái)務(wù)科設(shè)專(zhuān)人進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，開(kāi)發(fā)相應(yīng)的信息化管理軟件，保障醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)資金合理合法使用。

2.1.2 如何加強(qiáng)政策宣傳和疾病知識(shí)宣教，使此類(lèi)病員既充分了解國(guó)家醫(yī)保政策的優(yōu)越性，同時(shí)認(rèn)識(shí)到自身疾病的可治性，從而積極參保，使疾病得到及時(shí)救治。醫(yī)保病人分為城職、城鄉(xiāng)管理，目前基本全民參保，所涉及人員廣泛且文化程度參差不齊，對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)程度同樣存在巨大差異。因此加強(qiáng)對(duì)病人國(guó)家醫(yī)保政策的宣傳很重要?？赏ㄟ^(guò)紙張打印宣傳、口頭講解、門(mén)診大廳醒目位置展示流程圖等方式進(jìn)行宣傳，其中耐心教育城鄉(xiāng)病人參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)尤為重要和困難。針對(duì)需行血液透析的病員應(yīng)詳細(xì)告知其國(guó)家相關(guān)政策，幫其初步評(píng)估參保后可能從中獲益的金額，使其充分認(rèn)識(shí)到通過(guò)享受?chē)?guó)家政策可很大程度減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外多數(shù)尿毒癥患者及家屬對(duì)其疾病多持放任自流的態(tài)度，認(rèn)為治療只是白花錢(qián)，所以應(yīng)告知患者維持性血液透析是慢性腎功能衰綜末期替代治療的方法之一，隨著透析治療的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的尿毒癥患者得以長(zhǎng)期存活，并可明顯改善其生存質(zhì)量，幫助其樹(shù)立治療疾病的信心，主動(dòng)參與并享受醫(yī)保政策允許的資金扶持。

2.1.3 如何運(yùn)作參保病員的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，盡量簡(jiǎn)化流程，使血透參保人員盡快獲益？成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍很明確。醫(yī)生擬定診療計(jì)劃，病人每半月開(kāi)一次處方，三個(gè)月（一個(gè)季度）報(bào)銷(xiāo)一次，診療計(jì)劃外的藥或檢查視為自費(fèi)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)，病人須提供身份證、醫(yī)?？ê凸ど蹄y行卡的復(fù)印件及處方附方、檢查單發(fā)票。但是鑒于醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)牽涉到醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科及部分臨床科室的工作，加之財(cái)務(wù)審核工作精細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，所以患者往往來(lái)回奔波，繼而怨聲載道。所以醫(yī)院門(mén)診辦公室、財(cái)務(wù)科、藥劑科、信息科、網(wǎng)絡(luò)科、醫(yī)?？菩柘嗷f(xié)作，建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的門(mén)診患者報(bào)銷(xiāo)流程，成立相應(yīng)的專(zhuān)職管理團(tuán)隊(duì)，盡量簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，搭建患者與醫(yī)保局之間的便捷橋梁，使患者最短時(shí)間內(nèi)享受到醫(yī)保的資金補(bǔ)貼政策。針對(duì)血液透析的參保病員此點(diǎn)尤為關(guān)鍵，因?yàn)殚L(zhǎng)期規(guī)范的血液透析將帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)花銷(xiāo)，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者經(jīng)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)處處遇阻或報(bào)銷(xiāo)經(jīng)費(fèi)遲遲不到位，則將對(duì)其個(gè)人和家庭的帶來(lái)額外的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以醫(yī)院可采取預(yù)存小部分透析費(fèi)用的方式保障患者進(jìn)行規(guī)范有序的血液透析治療，同時(shí)有醫(yī)院派遣專(zhuān)人與醫(yī)保局進(jìn)行資金結(jié)算工作，減少患者及家屬治療以外的后顧之憂，提高其滿意度。

2.2 對(duì)策

2.2.1 加強(qiáng)對(duì)特殊門(mén)診審批、結(jié)算方式的信息化管理 ；透析病人審批資料由透析室設(shè)專(zhuān)柜管理保存，實(shí)名字編號(hào)備查；設(shè)置專(zhuān)門(mén)窗口、安排專(zhuān)人辦理門(mén)診特殊疾病的方案審核及費(fèi)用結(jié)算。

2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)保政策優(yōu)越性宣教，同時(shí)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的講授，提高患者依從性，使其主動(dòng)參與醫(yī)保特殊門(mén)診的辦理。

2.2.3 醫(yī)保科成立專(zhuān)門(mén)的特殊門(mén)診病人檔案管理室，充分利用電腦快速、準(zhǔn)確查找病人資料。動(dòng)態(tài)反應(yīng)醫(yī)保血透病人在我院就醫(yī)情況。便于醫(yī)保局及上級(jí)主管部門(mén)隨時(shí)督查及抽審血透病人掛網(wǎng)結(jié)算及季度審批。

3 結(jié)果

3.1 目前已完成上報(bào)《成都市門(mén)診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)管理承諾書(shū)》，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理門(mén)診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)做出承諾，并取得較好成果，來(lái)院的透析病人均增加。

3.2 通過(guò)上述對(duì)策的實(shí)施，醫(yī)保局更是將我院特殊門(mén)診服務(wù)推向全市，前后兩年相比血液透析病人參保情況如下表所示：

4 結(jié)論

血液透析是目前挽救和延長(zhǎng)尿毒癥等終末期急慢性腎衰竭患者的一種腎臟有效替代療法[2]。隨著透析治療的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的尿毒癥患者得以長(zhǎng)期存活。但是較高的生存質(zhì)量依賴于充分的透析治療，而透析費(fèi)用則是影響病人正常治療的重要問(wèn)題，所以透析費(fèi)用保障體系的建立是醫(yī)改政策的一項(xiàng)重大舉措。新醫(yī)改政策提高了門(mén)診血液透析病人的報(bào)銷(xiāo)額度，大大緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，由于患者經(jīng)濟(jì)方面的顧慮相對(duì)減輕，在病情需要的情況下大多能遵醫(yī)師建議增加透析次數(shù)，從而使透析充分性提高，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，使透析病人遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量得以提高。而醫(yī)院方面通過(guò)對(duì)醫(yī)保政策的深刻理解和嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)對(duì)特殊門(mén)診審批、結(jié)算方式的信息化管理，加大門(mén)診血透病人相關(guān)醫(yī)保知識(shí)的宣傳力度，并對(duì)血透參保的病員實(shí)施小額預(yù)存大額墊付、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程等方式可進(jìn)一步提高病人滿意度，使參保門(mén)診透析病員逐年增加。

參考文獻(xiàn)：

[1] 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）[C].2008：10-14.

[2] 陳海平.舒適護(hù)理模式改善維持性血液透析患者生活質(zhì)量效果.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2012，19（12）：72-73.