探索社區(qū)衛(wèi)生服務與專業(yè)化醫(yī)療相結合慢性病管理體會

【摘 要】目的：探索有效預防與控制慢性病的方法。方法：采用社區(qū)衛(wèi)生與臨床醫(yī)療相結合的方式，以健康檔案為依托，“專科化”的全科醫(yī)生為核心，成立慢性病管理團隊，主動、連續(xù)進行慢性病管理。結果：慢性病管理工作由《國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求的2種拓展到5種以上，提升了社區(qū)醫(yī)生的工作能力，能為患者提供個性化診療診療方案，贏得患者信賴。結論：社區(qū)衛(wèi)生服務與專業(yè)化醫(yī)療相結合有利于慢性病的管理，提升社區(qū)醫(yī)生的工作能力，為患者提供個性化診療診療方案。

【關鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療；慢性??；管理

【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02

伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長，慢性病在中國已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人、財、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應有的作用，陜西煤業(yè)化工實業(yè)集團醫(yī)院管理中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）針對這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。

醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會，供同道參考。

1 方法

1.1以健康檔案為依托。

1.1.1開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務軟件、醫(yī)生工作站的基礎上，又開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時掌握轄區(qū)居民健康狀況的動態(tài)變化，有助于決策和進行針對性管理。

1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。

1.2全科醫(yī)生“?？苹薄Ｄ壳?，患者主要集中在三級醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫(yī)生“專科化”的思路，根據(jù)篩選出來的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫(yī)院?？七M修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)，慢性病診治方案與上級醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務指導、會診、雙向轉(zhuǎn)診的實施。

1.3細化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾?。ㄈ缒[瘤患者）、需醫(yī)療機構協(xié)助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫(yī)生、一名護士、一名公衛(wèi)人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個慢性病團隊按照衛(wèi)生部相關的防治指南、診療規(guī)范，結合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規(guī)的落實實行團隊負責制，團隊內(nèi)部分項到個人，與績效考核相結合。

13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協(xié)助治療。

1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號費，方便患者就診。

1.3.5簽約責任醫(yī)師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫(yī)師服務協(xié)議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。

1.3.6技術協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級醫(yī)院建立了技術協(xié)作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。

2 結果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。

2.2職工服務理念轉(zhuǎn)變。通過以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進公共衛(wèi)生服務，全體職工服務理念、服務方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉(zhuǎn)為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院人員共用，通過系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。

2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國家醫(yī)療體制改革的深入開展，對企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業(yè)收入的目的。

3 討論

3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。

3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務的被動性、局限性，又彌補了社區(qū)衛(wèi)生服務的專業(yè)性不強、不夠深入的現(xiàn)狀。

3.3受醫(yī)學高校畢業(yè)生就業(yè)價值觀和企業(yè)用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業(yè)務技術人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級職稱骨干技術力量。

參考文獻：

[1] 衛(wèi)生部等15部門.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）.衛(wèi)疾控發(fā)[2012]34號.

[2] 杜雪平，王家驥，席彪.全科醫(yī)生基層實踐[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：77.

[3] 何英 .發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務作用創(chuàng)新慢性病管理工作[J] .川北醫(yī)學院學報，2011，26（5）：442—444.