定期聽力測(cè)定仍然是目前預(yù)防職業(yè)性聽力損傷行之有效的醫(yī)學(xué)管理辦法

【中圖分類號(hào)】R135 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0830-02

噪聲引起的聽力損傷是工業(yè)化進(jìn)程中最常見的一種職業(yè)病。據(jù)芬蘭2009年的職業(yè)病報(bào)告材料表明：噪聲性聽力損傷位居職業(yè)病發(fā)病的第二位。我國(guó)不重視噪聲的普查，真實(shí)數(shù)字還不得而知。徹底消滅職業(yè)性聽力損傷和職業(yè)性噪聲聾，最有效的措施是從源頭上消除噪聲。但是，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中產(chǎn)生的噪聲從技術(shù)上常常不可能消減和有效控制，而可能的情況下，又往往需要巨大的財(cái)政開支。因此，目前無(wú)論是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，從戰(zhàn)略角度，根本上消除工業(yè)噪聲還不可能，也不現(xiàn)實(shí)。

因此，管理者們不得不考慮接觸噪聲雇員的被動(dòng)防護(hù)措施：限制噪聲暴露水平和時(shí)間以及使用個(gè)人的聽力保護(hù)器具。但是無(wú)論我們?cè)趺匆?guī)定我們能夠假定對(duì)健康無(wú)害的那個(gè)水平下的噪聲暴露水平和時(shí)間，對(duì)雇員來(lái)講也都不是絕對(duì)安全的。即使是使用個(gè)體聽力保護(hù)器具，這也不是沒有問題和絕對(duì)安全可靠的。

1 目前工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中噪聲預(yù)防與控制的的現(xiàn)狀

1.1 在許多職業(yè)中，勞動(dòng)者暴露噪聲，而噪聲水平絲毫沒有馬上有實(shí)質(zhì)性下降的希望。

1.2 噪聲暴露的閾限值是受社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平以及倫理學(xué)等多方面因素制約的。

1.3 聽力保護(hù)器具的應(yīng)用在聽力損傷的預(yù)防和聽力保護(hù)方面中的作用毋容置疑，但是是不完善的。使用過程中它有漏聲的風(fēng)險(xiǎn)并干擾語(yǔ)言交流和通信，有增加勞動(dòng)者意外傷害的可能性，即存在安全隱患。

1.4 職業(yè)性噪聲聾是一種不可逆性的疾病，無(wú)藥可施。一經(jīng)發(fā)生，目前只有使用助聽裝置提高聽力，而其它類型的聽力損傷也只是倡導(dǎo)康復(fù)治療。

基于這種現(xiàn)實(shí)，有些專家建議實(shí)施《聽力保護(hù)方案》可以作為職業(yè)性聽力損傷的第二或是被動(dòng)預(yù)防方法。更具體一點(diǎn)，聽力保護(hù)方案即醫(yī)學(xué)管理的要素應(yīng)當(dāng)包括：

①噪聲暴露分析

②控制噪聲暴露方面的預(yù)防措施

③聽力測(cè)定

④雇員教育

在美國(guó)，OSHA官員有一項(xiàng)責(zé)任是預(yù)防職業(yè)性聽力損傷，一般做完聽力測(cè)定，不論結(jié)果顯示中度或重度的低頻或高頻聽力損失，我們對(duì)環(huán)境的噪聲評(píng)價(jià)和對(duì)“聽力保護(hù)方案”實(shí)施效果評(píng)估就開始承擔(dān)負(fù)責(zé)任了。

2 聽力保護(hù)方案中職業(yè)性聽力監(jiān)測(cè)的主要目的

自1920年電子管聽力計(jì)發(fā)明以來(lái)，已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)進(jìn)行了職業(yè)性聽力檢查。當(dāng)時(shí)其目的被模糊的界定為“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的常規(guī)測(cè)聽和聽力研究。在美國(guó)1940年由于職業(yè)性噪聲聾的增加，聽力檢查其目的主要是用于職業(yè)性噪聲聾確定診斷和賠償。而后，在英國(guó)聽力測(cè)定常常被機(jī)械地推薦為診斷職業(yè)性噪聲聾方案中的一個(gè)必需要素。關(guān)于其它的目的一般描述是，在職業(yè)衛(wèi)生與安全中屬于“備忘錄”，其超出了一般的“記載”概念范疇。 這里有三個(gè)例子：

2.1 在大不列顛，在政府出版的一本小冊(cè)子中（1963年一版，1971年三版），不實(shí)際的談到“無(wú)防護(hù)”，則不應(yīng)當(dāng)暴露于危險(xiǎn)的噪聲級(jí)。同時(shí)指出 ，某些工廠的聽力保護(hù)方案中也包括了噪聲作業(yè)勞動(dòng)者的醫(yī)學(xué)管理。而醫(yī)學(xué)管理的內(nèi)容包括，衛(wèi)生部門對(duì)接觸噪聲的勞動(dòng)者進(jìn)行雇傭前聽力測(cè)定和雇傭后定期的聽力測(cè)定。據(jù)說(shuō)聽力測(cè)定有助于早期發(fā)現(xiàn)聽力受損傷的人；有助于發(fā)現(xiàn)對(duì)噪聲敏感人群；有助于發(fā)現(xiàn)不能使用個(gè)體耳防護(hù)器的人或正確使用和沒有正確佩戴耳防護(hù)器的人。醫(yī)學(xué)管理還有一個(gè)目的是發(fā)現(xiàn)并鑒別中耳或外耳有感染的人以及在使用耳防護(hù)器中可能產(chǎn)生的一些問題和解決方法。

2.2 承擔(dān)某些科學(xué)和社會(huì)責(zé)任的美國(guó)某團(tuán)體出版了一本“噪聲小冊(cè)子”，針對(duì)雇傭者，這本小冊(cè)子建議，暴露于超過80dB噪聲的所有被雇傭者都要定期進(jìn)行聽力學(xué)檢查。檢查結(jié)果必須提供給每一個(gè)人，以便他們每個(gè)人獲得有意義的醫(yī)學(xué)和聽力保護(hù)方面的勸告。同時(shí)從保護(hù)勞動(dòng)者聽力免受損害的角度向雇傭方提出整改建議 ，不容許隨便解雇勞動(dòng)者。

2.3 Gibbs和Pintus在加拿大采礦業(yè)噪聲的討論中，認(rèn)為聽力圖看是聽分辨力的基礎(chǔ)。他們以每年的聽力圖來(lái)發(fā)現(xiàn)聽力損失的發(fā)展，并把發(fā)現(xiàn)雇傭者的聽力損失與在公司內(nèi)服務(wù)的期限聯(lián)系起來(lái)。他們把每年的聽力圖變化視為聽力保護(hù)好壞的標(biāo)志。

2.4 在現(xiàn)代一些發(fā)達(dá)國(guó)家聽力保護(hù)方案中，聽力測(cè)定是以不同頻率的聽覺改變綜合評(píng)價(jià)聽力的。這種方法就是我們目前廣泛應(yīng)用的“純音聽覺測(cè)定”。一個(gè)有效地聽力保護(hù)方案應(yīng)當(dāng)包括：

就業(yè)前聽力測(cè)定

就業(yè)期間的定期聽力測(cè)定

就業(yè)結(jié)束后聽力測(cè)定

其目的是

確定需要醫(yī)學(xué)或聽生理學(xué)服務(wù)的人員

確定噪聲危害的敏感人群

評(píng)價(jià)聽力保護(hù)方案的效果（有效性）

確定診斷，為勞動(dòng)者聽力損失的索賠提供法律依據(jù)。

如上資料表明，聽力學(xué)測(cè)定能夠達(dá)到一些有關(guān)社會(huì)、醫(yī)學(xué)和科學(xué)方面的目標(biāo)。接觸噪聲勞動(dòng)者的聽力學(xué)測(cè)定寫入到有關(guān)法規(guī)中去沒有什么異議。

但是，Hetu指出，接觸職業(yè)性噪聲勞動(dòng)者的聽力學(xué)測(cè)定沒有主動(dòng)抵御職業(yè)性噪聲聾的作用。他懷疑暴露于噪聲的勞動(dòng)者定期聽力學(xué)測(cè)定是不是判定噪聲危害的最佳方法。他指出，聽力學(xué)測(cè)定不屬于噪聲控制方案中的內(nèi)容，只不過是在暴露噪聲勞動(dòng)者這一群體中觀察、評(píng)價(jià)噪聲聾的一種方法。他還指出，聽力學(xué)檢查只不過使一些勞動(dòng)者相信，一些專家正在監(jiān)護(hù)著他們的聽力，最后其中一些人被勸告到指定的?？谱鬟M(jìn)一步檢查。與此同時(shí)，這些活動(dòng)使得參與這項(xiàng)健康服務(wù)的組織相信，職業(yè)性聽力測(cè)定已經(jīng)與噪聲的測(cè)定和控制失去了關(guān)聯(lián)性。

2.5 美國(guó)國(guó)家職業(yè)與安全委員會(huì)闡述的職業(yè)性聽力學(xué)測(cè)定主要目的如下：

①檢查和評(píng)估聽力保護(hù)方案的有效性。職業(yè)性聽力測(cè)定具有評(píng)估聽力損傷危險(xiǎn)性變化的能力；同時(shí)具有評(píng)估群體和個(gè)體的危險(xiǎn)性來(lái)確定聽力保護(hù)方法效果改變的能力。

②敦促雇主修正被證明無(wú)效的聽力保護(hù)方案。

③使雇員放心，他們的聽力正在受到關(guān)注。

④告誡雇員，他們應(yīng)當(dāng)遵守所受到的勸告，遵守個(gè)人聽力保護(hù)方案。

⑤確定一些雇員是否需要進(jìn)一步的耳科檢查。

單純根據(jù)一份測(cè)定的純音聽力圖進(jìn)行診斷，當(dāng)然這不可取，也不可能。但是相互連續(xù)的幾份聽力圖和特殊的耳科病史可提供有用的資料。例如：

每天接觸職業(yè)性噪聲不可能引起突發(fā)性聾。

大多數(shù)職業(yè)中的職業(yè)性噪聲不可能引起單側(cè)聽力損失。

平坦型聽力圖要求聽力（聲學(xué)）學(xué)調(diào)查以確定損傷的部位和病因。如聲導(dǎo)納、耳蝸電位或聽反射電位。

在患有單側(cè)神經(jīng)性耳聾、耳鳴、眩暈，要排除聽神經(jīng)瘤。

進(jìn)行性聽力損傷可能是由于遺傳，并且直系親屬的遺傳基因可能并不是顯性的。

高頻段下降是噪聲引起的聽力損傷的特征性表現(xiàn)，但也可能是由于病毒和其它原因引起。

3 聽力檢查的周期

許多國(guó)家都規(guī)定，暴露噪聲的職業(yè)勞動(dòng)者都需要醫(yī)學(xué)檢查。這些檢查一般都限于聽力學(xué)檢查。而周期是各式各樣的。

日本勞動(dòng)省規(guī)定每年一次；

法國(guó)建議每年一次；

前蘇聯(lián)關(guān)于噪聲作業(yè)工人的體檢間隔時(shí)間規(guī)定是，如果車間噪聲水平超過國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)10dB（A）以內(nèi)者，每三年檢查一次；11-20dB（A），每?jī)赡隀z查一次；大于20dB（A）者，每年檢查一次。檢查內(nèi)容包括耳科、神經(jīng)科、內(nèi)科。

為了最大限度保護(hù)勞動(dòng)者的聽覺，接觸噪聲的勞動(dòng)者聽力測(cè)定也可以是隨機(jī)的，只要需要。

關(guān)于聽力測(cè)定周期依然是一個(gè)爭(zhēng)論的課題。問題不在于測(cè)還是不測(cè)，而是因?yàn)楸Ｗo(hù)水平的不一致，顯然聽力測(cè)定周期不能千篇一律。千篇一律，一是加大了服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作強(qiáng)度，二是加重了企業(yè)的財(cái)政負(fù)擔(dān)；三是這樣做也不科學(xué)。因此，一個(gè)合理的聽力測(cè)聽周期是一項(xiàng)具有很重要社會(huì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義的研究課題。

4 結(jié)論

綜上所述，我們認(rèn)為接觸噪聲的職業(yè)工人即使是使用個(gè)體聽力保護(hù)器具，定期的聽力監(jiān)測(cè)依然是目前方便、行之有效的預(yù)防噪聲性聽力損傷的醫(yī)學(xué)管理辦法。至于用于聽力保護(hù)作用的聽力測(cè)定周期應(yīng)從聽力保護(hù)的有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)兩個(gè)角度加以研究。