瘢痕子宮、穿透性胎盤植入膀胱并發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈異常血管1例

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0827-01

女性 ，25 歲 。因“死胎引產(chǎn)后出血3小時(shí)余”于 2013-09-14 ，16：30 Pm入本院。

1 病史采集：

G5P1。2年前行剖宮產(chǎn)手術(shù)。此次妊20余周，發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，外院行引產(chǎn)，陰道分娩出死胎后，胎盤娩出不完整，陰道出血不止，靜點(diǎn)縮宮素及清宮效果欠佳，宮腔填塞紗布后急轉(zhuǎn)入我院。

2 入院情況及診療經(jīng)過：

一般狀態(tài)欠佳，血壓97/52，75/55mmHg，脈搏118次/分 ，口唇蒼白，意識(shí)模糊，陰道大量出血。H b 55g/L ，PLT為 60x109 /L，入院后予補(bǔ)液、輸血抗休克同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。入院診斷為產(chǎn)后出血、胎盤植入、失血性休克、重度貧血?？寡讓?duì)癥治療期間，生命體征仍不穩(wěn)定，反復(fù)高熱，間斷性陰道流血。上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并經(jīng)患者及其家屬知情同意后，行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中探查盆、腹腔各組織粘連嚴(yán)重，胎盤全層植入至子宮下段及宮頸陰道上部的前壁，穿透子宮壁，侵蝕至膀胱后壁及盆底部，出血點(diǎn)位于膀胱與右側(cè)髂窩內(nèi)，請(qǐng)泌尿科會(huì)診后決定行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，最后予盆腹腔紗布填塞止血，關(guān)腹，留置引流管。術(shù)中失血11000ml，輸紅細(xì)胞40.5u，血漿1850ml，血小板2u。術(shù)后引流袋引出新鮮血400ml，急行動(dòng)脈造影尋找出血小動(dòng)脈，右側(cè)子宮動(dòng)脈通過側(cè)枝循環(huán)顯影，子宮動(dòng)脈在后方造影劑外溢，估計(jì)次級(jí)血管間可能存在異常動(dòng)脈，明膠海綿栓塞供應(yīng)子宮動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)，直至動(dòng)脈血流停止，生命體征穩(wěn)定后，安返病房。3天后再次在注入腎上腺素鹽水同時(shí)，開腹取出填塞紗布。十日后切口全部拆線，Ⅱ/甲級(jí)愈合，出院后口服甲硝唑1周。出院前復(fù)查血常規(guī)示H b恢復(fù)正常，痊愈出院。

3 討論：

胎盤植入是產(chǎn)后出血的重要原因，而產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦4大死原因之首，盤植入是因?yàn)楦鞣N原因如子宮內(nèi)膜損傷，人工流產(chǎn)、過度刮宮及宮內(nèi)感染等均可造成子宮內(nèi)膜受損、胎盤附部位異常等引起子宮蛻膜發(fā)育不良，致使妊娠時(shí)胎盤絨毛植入子宮肌層[1]。按植入程度不同分為3類，粘連性胎盤（placentaaccreta），植入性胎盤（placentaincreta）；更深者，胎盤絨毛可達(dá)漿膜層，甚至可穿透漿膜層，達(dá)膀胱或直腸.稱穿透性胎盤（placenta percreta）。其主要診斷依賴于影像學(xué)檢查，（1）彩色多普勒超聲檢查：對(duì)產(chǎn)后植入性胎盤能作出可靠的診斷，同時(shí)有效地鑒別和診斷胎盤未排出的原因是殘留、粘連還是植入，具有重要臨床價(jià)值[2]。（2）磁共振成像（MRI）：對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感，可清楚地顯示出于宮與胎盤的關(guān)系，MRI儀器較復(fù)雜.且費(fèi)用昂貴，但對(duì)于子宮切除術(shù)前判斷手術(shù)難度及解剖關(guān)系有著重要的意義。胎盤植入一旦發(fā)生，若未及時(shí)、果斷處理，則危及產(chǎn)婦生命。為挽救患者生命，常緊急進(jìn)行子宮切除術(shù)，但該法可使患者喪失生育能力及正常生理周期 ，因此可視患者具體情況 ，采取甲氨蝶呤局部注射胎盤植入部位 、介入治療 、官腔鏡電切術(shù)及凝血酶紗條官腔填塞等方法治療該病。其中血管性介入技術(shù)主要應(yīng)用于婦科惡性腫瘤出血的止血和婦科惡性腫瘤的姑息治療。周紅等報(bào)道[3]用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治療 11 例胎盤植入，術(shù)后輔助清宮治療，全部成功，胎盤植入介入治療具有微創(chuàng)、止血迅速徹底、可保留子宮、保留生育功能的優(yōu)點(diǎn)。但患者若出現(xiàn)出血迅猛難以控制、出血量大等病情兇險(xiǎn)情況，仍宜果斷行子宮切除術(shù)。在子宮切除術(shù)中不能明確局部動(dòng)脈血點(diǎn)，血管造影及時(shí)找明出血原因。若出血時(shí)間較長則可遺留嚴(yán)重的席漢綜合征等后遺癥，因此防胎盤植入是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要措施，嚴(yán)格把握胎盤植入的治療指征，做到切實(shí)、有效的治療 。

參考文獻(xiàn)：

[1] 彭軟，謝紅寧，楊建波，等.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素研究[J]，中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010.21（1）：67—69

[2] 居1小媛.張鳳菊.楊忠誠.彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷與治療中的應(yīng)用價(jià)值[J]，臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（5）：335—337

[3] 周紅.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)胎盤植入產(chǎn)后出血的診治體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息， 2013. 26（5）