救治羊水栓塞合并彌散性血管內(nèi)凝血1例體會

【中圖分類號】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0823-01

羊水栓塞是一種罕見且十分兇險的產(chǎn)科并發(fā)癥。其發(fā)病率為4-6/10萬，發(fā)生于足月妊娠產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上（1）?，F(xiàn)將我院成功救治1例羊水栓塞合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）報告如下：

1 病例資料：

患者女，25歲，農(nóng)民。孕1產(chǎn)0孕40w+5，因家屬要求剖宮產(chǎn)于2012年9月25日入院。入院查：生命體征正常，胎心胎動正常。B超提示：單活胎頭位，羊水過多，胎盤Ⅲ級。WBC8.57×109/L， RBC 4.04×1012/L，Hb117g/L。血型O型。PT 12.2秒（正常值11—15秒）、INP 1.02（正常值0.8—1.3），APTT 24.5秒（正常值25—45秒），F(xiàn)IB 567mg/dc（正常值200—400mg/dc）TT 11秒（正常值8—15秒）。心電圖正常，常規(guī)備血400 ml。

次日上午10時，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，取子宮下段切開子宮，刺破羊膜，見羊水II° ，取出胎兒后，宮體注射催產(chǎn)素20單位，約一分鐘，產(chǎn)婦突出現(xiàn)煩躁、上肢抽搐和嗆咳，呼吸困難，見子宮色紫，血氧飽和度低于85%，心率增快至約150次/分，血壓迅速下降至測不到，意識喪失，心率增快約180次/分。心電圖示：室上性心動過速。聽診雙肺滿布濕羅音，考慮合并羊水栓塞。立即行氣管插管，正壓給氧，靜推地塞米松20mg，靜點(diǎn)氫化可的松300mg抗過敏，靜推罌粟堿解痙，先后靜推西地蘭、胺碘酮、心律平糾正心律失常。靜點(diǎn)低分子右旋糖酐擴(kuò)容。快速輸備血400 ml，靜點(diǎn)多巴胺維持血壓。術(shù)者發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面，子宮切口處出血不止，陰道有大量不凝血流出，立即徒手剝離胎盤、胎膜組織。經(jīng)家屬同意，果斷行子宮次全切除。腹腔置引流管后關(guān)腹，加壓包扎切口，陰道內(nèi)填塞紗布壓迫止血。同時抽靜脈血涂片，行交叉配血。急查：PT 23秒，INP 2.23，APTT 42.2秒，F(xiàn)IB98mg/dl，TT 24.2秒，D 一二聚體 5.1mg/dl（正常值0—0.3mg/dl），血WBC 17.71×109/L，Hb80g/L.考慮羊水栓塞合并DIC.立即靜點(diǎn)氨基己酸6.0g，加壓快速輸入新鮮血3200 ml，新鮮血漿400ml?；颊哂诋?dāng)日晚22：00清醒，T 36oC，P112次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，尿量30ml/h。之后給予抗感染、保護(hù)重要臟器功能及多次輸新鮮全血、血漿等綜合治療。術(shù)后2天，取出陰道填塞紗布，未見出血。術(shù)后4天，拔腹腔引流管。術(shù)后7天拆線，切口一期愈合?；颊呶催z心、腦、腎后遺癥。（發(fā)病時）靜脈血涂片檢查：見有鱗狀上皮細(xì)胞，證明羊水栓塞合并DIC診斷成立。患者所產(chǎn)女嬰，產(chǎn)后隨訪半年余，發(fā)育、智力正常。

2 討論：

2.1 羊水栓塞是指分娩過程中，羊水內(nèi)容物如胎脂、角化上皮細(xì)胞、胎糞、毳毛等進(jìn)入母血循環(huán)，形成栓子堵塞肺血管引起肺栓塞，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)休克、出血、DIC、腎功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。起病急，病情兇險、死亡率高（2）。誘發(fā)因素有高齡初產(chǎn)婦、子宮收縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖腹產(chǎn)等。羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前的以心、肺功能衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，發(fā)生在胎兒娩出后的主要表現(xiàn)為不明原因大出血、血不凝，休克出現(xiàn)早。如破膜后有嗆咳、胸悶、紫紺和休克等癥狀，應(yīng)立即按羊水栓塞早期處理，備好新鮮血及凝血因子。

2.2 作為基層醫(yī)院，能成功救治本例患者。我們的體會是：（1）產(chǎn)科手術(shù)患者常規(guī)備血，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)急性失血時，有利于為搶救生命贏得寶貴時間。（2）羊水栓塞發(fā)病率低，死亡率高。很多產(chǎn)科醫(yī)生一輩子也遇不到該病例，所以能早期正確診斷是搶救成功的關(guān)鍵。（3）出現(xiàn)羊水栓塞后，多合并休克、DIC和重要臟器功能衰竭，我院迅速組成由產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科和化驗(yàn)室參與的多學(xué)科協(xié)作搶救團(tuán)隊，有效保證患者獲得及時、正確的綜合治療。（4）基層醫(yī)院可采取以下措施預(yù)防羊水栓塞發(fā)生。a.有發(fā)生羊水栓塞高危因素者，常規(guī)備血。b.避免子宮過強(qiáng)收縮，人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。c.剖宮產(chǎn)破膜后，盡量吸盡羊水再取胎兒。d.合理使用催產(chǎn)素，使用時需專人注意宮縮。e.剝膜引產(chǎn)時應(yīng)避免引起破膜。f.對中孕引產(chǎn)及大月份人流，應(yīng)注意一定要在羊水流盡后行鉗刮。

參考文獻(xiàn)：

[1] 樂杰、謝幸、林仲秋等，婦產(chǎn)科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.208—210.

[2] 李力，羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷，中國實(shí)用婦科及產(chǎn)科雜志，2005：21（2）：69--70