電子病歷在教學(xué)上的利弊

【中圖分類號】R197 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0808-02

電子病歷作為醫(yī)學(xué)文書在我國已相當(dāng)普及，基本縣級單位都有，近幾年本人通過帶教學(xué)生發(fā)現(xiàn)電子病歷在學(xué)習(xí)上有很多利弊具體分析如下：

電子病歷檔案（EMR）也叫計算機化的病歷檔案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR）。它是用電子設(shè)備（計算機、健 康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄.具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等實用性，是臨床、教學(xué)、科研的重要資料來源，電子病歷檔案除了包括紙質(zhì)病歷所書寫的所有“靜態(tài)”病歷信息和各種檢查報告單、影像資料外，更應(yīng)包括信息化帶來的各種功能擴展和相關(guān)服務(wù)，實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務(wù)。

電子病歷主要用于住院病人的診療記錄，也是醫(yī)療過程的證據(jù)。它的優(yōu)點是：電子病歷檔案的優(yōu)點對醫(yī)務(wù)人員而言：①傳送速度快。學(xué)生通過計算機網(wǎng)絡(luò)可以遠程存取病人病歷。在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，讓醫(yī)生第一時間看到病人的各種影像罔片、檢查結(jié)果報告，快速查詢病人的歷史體檢記錄或歷史病歷，及時形成病人的搶救方案和治療方案，避免過去因逐一查找病人各種檢查、化驗單獲取相關(guān)信息而導(dǎo)致的延誤。②信息共享和通訊能力。醫(yī)學(xué)生可通過電子病歷檔案和網(wǎng)絡(luò)通訊進行異地病史采集，病人既往治療情況及轉(zhuǎn)院治療的病歷檔案及相關(guān)信息更容易相互得到，改變了紙質(zhì)病歷檔案封閉 性，提高了病歷的書寫速度。③易于檢索和查閱。利用先進數(shù)據(jù)檢索技術(shù)，快速檢索 查詢資料，充分提高了病歷檔案信息的利用，為臨床教學(xué)和科研提供全面而快捷的信息服務(wù)。④節(jié)省成本。電子病歷檔案系統(tǒng)在建設(shè)階段有較大投入。但是，從投資建成后的長期使用來看，可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支，降低使用成本。

什么事都是有利就有弊，由于電子病歷程序安裝較昂貴很多單位電子病歷管理有漏洞，故在書寫上出現(xiàn)很多問題，電子病歷也不例外。常見的電子病歷質(zhì)量缺陷：①由于能很快在局域網(wǎng)絡(luò)上獲取病人的信息，使很多學(xué)生不去主動向患者索要有關(guān)檢查，在處理病人的第一時間造成重復(fù)檢查，增加病人的痛苦及費用，有很多學(xué)生不在去相關(guān)科室索要結(jié)果，故在第一時間看不到有關(guān)的影像資料，只看報告單，造成一定的誤診。②病歷質(zhì)量不高是最主要表現(xiàn)：住院電子病歷檔案多數(shù)由住院醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生書寫，普遍存在內(nèi)容不夠規(guī)范，重點不夠突出、病程記錄多為流水式的毛病或憑印象記錄，不夠準(zhǔn)確、連貫，缺漏項較多；缺少病情分析、首頁與病情、病史不相符，常出現(xiàn)快中出錯的現(xiàn)象，有的病歷常出現(xiàn)多字、漏字、錯字；至于鑒別診斷。多用一句“應(yīng)與某某等疾病鑒別”來應(yīng)付.沒有具體從癥狀、體征和輔查中去找鑒別之處；分析部分病歷對返同的異常輔助檢查結(jié)果僅做簡單的記錄，未做具體的分析；有的反復(fù)復(fù)制粘貼使得近半個月病程記錄內(nèi)容幾乎一樣，僅結(jié)尾稍做修改。 由于病史資料可以通過局域網(wǎng)互相拷貝，造成學(xué)生不去問病史，不去查體，東拼西籌有關(guān)的疾病信息，出現(xiàn)病歷內(nèi)容不完整：病歷檔案首頁錯漏最多，占缺陷病歷 的一半以上，主要表現(xiàn)在首頁中上級醫(yī)師未簽名；其次是部分手術(shù)操作在首頁中未填寫；病歷中的時間漏寫或?qū)戝e，再者是化療、放療、穿刺、清創(chuàng) 縫合以及一些診療操作未在首頁中反映。其次是住院時間長的階段性小結(jié)、搶救記錄和轉(zhuǎn)科記錄在病歷中未體現(xiàn)。病歷方面主要錯漏是缺漏最后診斷、質(zhì)檢評分表；其次病歷書寫和表格病歷中體格檢查方面項目不齊或未簽名，體征張冠李戴不符合現(xiàn)有病情，因為是拷貝復(fù)制，不去動手書寫，有書本的關(guān)理論知識記不住，所以學(xué)生不能熟練掌握體檢項目，在實際體健中丟三落四，病程記錄方面是病歷中較為重要的，不足表現(xiàn)為病程記錄與三級醫(yī)師查房記錄缺漏現(xiàn)象是：病程記錄千篇一律，不去翻書增加新內(nèi)容，即便是有些新類容也是拷貝電子書上的，沒有下功夫去學(xué)習(xí)，理論知識停滯不前，甚者遺忘。③因為有了網(wǎng)絡(luò)平臺很多學(xué)生在學(xué)習(xí)上一味的追求電子書，及網(wǎng)上的醫(yī)學(xué)評論，對更新版的醫(yī)療知識不能及時了解，長期趴在電腦前又傷身體，尤其是視力的改變，④由于電子病歷書寫時已拷貝復(fù)制為主，故容易出現(xiàn)錯誤，如果不能及時發(fā)現(xiàn)，打印出來，在修改時還要重新用上級醫(yī)師密碼進入修改，很不方便，改一個字就有可能整篇幅的紙頁都要重打，造成很大浪費。不如手寫病歷隨時自己修改，及只改其中的錯誤部分。⑤由于只會在鍵盤上打字不寫字練字，使很多學(xué)生不能寫出一手好字，很多學(xué)生字不會寫，語言組織能力差 ，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用較低。⑥病程記錄缺乏客觀、真實、準(zhǔn)確。部分醫(yī)生未嚴(yán)格按照 《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病程記錄，臨床醫(yī)療 過程中，由于受繁瑣的醫(yī)療工作和教學(xué)任務(wù)的沖擊，有些學(xué)生重治療而沒有及時書寫病歷，事后憑印象去補寫， 有可能造成記憶的遺漏或混淆。其真實性和可信度必將受到 懷疑，病歷質(zhì)量的真實、準(zhǔn)確也將折扣，少數(shù)在病歷后將病程記錄反復(fù)復(fù)制，到時間就把時間和 內(nèi)容稍加修改即完成一次病程記錄，出院小結(jié)則提前1～2 天寫好。上述行為造就了一批懶醫(yī)生 。⑦保密性能不強。雖然醫(yī)生工作站為每一名醫(yī)生設(shè)立了用戶名和口令，并具備了隨時修改的功能，但仍在保密性上 存在較大漏洞。因為一份病歷的全部內(nèi)容通常不一定全部是 經(jīng)治醫(yī)生完成。例如病人病情發(fā)生變化需記錄時，經(jīng)治醫(yī)生不在位，只有值班醫(yī)生書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)生用戶名和口 令無法對值班醫(yī)生保密；科主任或上級醫(yī)生有修改下級醫(yī)生 病歷的職責(zé)和權(quán)力，需要修改時必須公開用戶名和密碼；實 習(xí)醫(yī)生書寫病歷時也只能使用帶教醫(yī)生的用戶名和口令，以 上這些情況必然導(dǎo)致本科室醫(yī)生用戶名和密碼實際上的公 開化，處于無密可保的境地。無法控制病歷書寫質(zhì)量。如果是紙字病歷沒有那個學(xué)生和上級醫(yī)師去改別人的病歷。

電子病歷檔案質(zhì)量控制對策 ①提高病例的質(zhì)量。②加強崗前培訓(xùn)及年度培訓(xùn)。對新分配見習(xí)醫(yī)生、臨床醫(yī) 學(xué)生上崗前進行必要的培訓(xùn)，內(nèi)容要包括《病歷書寫基本規(guī) 范》、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和《醫(yī)療事故處理條例》、 《職業(yè)工程師法》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)，安排有經(jīng)驗教師對病歷書 寫內(nèi)容、格式進行規(guī)范講解和討論。培訓(xùn)終末進行病歷書寫 考核，合格者方可上崗。醫(yī)院要安排年度培訓(xùn)，加強業(yè)務(wù)知識 的學(xué)習(xí)。③加強等級查房管理，嚴(yán)格履行三級醫(yī)師查房制度，對醫(yī)學(xué)生書寫的電子病歷要從主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師逐字檢查，對書寫類容要有不斷更新的地方，杜絕千篇一律的復(fù)制。④發(fā)揮病歷質(zhì)控機構(gòu)作用。病歷檔案室由專人負責(zé)質(zhì)檢，及時 向臨床科室反饋病歷缺陷，及時修改，并對存在的質(zhì)雖問題 登記存檔。院質(zhì)控辦對在院病歷進行網(wǎng)上實時監(jiān)控。及時向 臨床科室反饋病歷缺陷；定期向醫(yī)院組織各 科相關(guān)科主任或資深主任醫(yī)師審修并對病歷質(zhì)量評分，質(zhì)控 辦存檔。醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成質(zhì)控小組，每周定時下科查房，抽 查科室在院病歷，進一步把好病歷質(zhì)量關(guān)，提高甲級病歷率。⑤加強醫(yī)院及科室管理，建立獎懲機制。病歷質(zhì)量的高低與科室 獎金掛鉤，每個月根據(jù)質(zhì)控辦審查病歷結(jié)果，在科室醫(yī)療質(zhì) 量總評分上扣分，經(jīng)管科按照相關(guān)規(guī)定扣除科室當(dāng)月部分獎金。每個季度由質(zhì)控辦評選出優(yōu)秀病歷，在醫(yī)療質(zhì)量分析會 上表揚，年終給予獎勵；對明顯缺陷的病歷，給予的經(jīng)濟處罰。⑥提高技術(shù)革新加強保密措施。應(yīng)該采用技術(shù)保護和指 紋相結(jié)合的方法提高電子病歷檔案的安全。按每位醫(yī)生的不 同級別設(shè)定修改權(quán)限，根據(jù)指紋臀陸，保存每次修改數(shù)據(jù)的 信息和指紋信息及病歷檔案的修改時間、退出時問，這樣每 份病歷檔案都有一份完整的修改信息，就可以有效地防止病 歷盜用密碼對病歷進行修改和刪除。⑦加強病歷類容監(jiān)管提高病歷質(zhì)量及法律效應(yīng)。杜絕病歷雷同化。將電子病歷檔案的雷 同問題納入醫(yī)院質(zhì)控管理中，促使臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)真書寫病歷檔 案，認(rèn)真進行病例分析、討論，突出病歷的個案特色，提高病 歷的醫(yī)療價值和科研價值，體現(xiàn)病歷的客觀性和嚴(yán)肅性，嚴(yán) 禁對同一病種病歷內(nèi)容進行簡單復(fù)制。對模板的使用確定原則規(guī)范，按各科事的實際確定模板的使用，對現(xiàn)病史和病程記錄部分禁止使用模板。對內(nèi)容雷同化的病歷要按其嚴(yán)重程度，及時實行質(zhì)量扣分。