完善醫(yī)院經(jīng)濟運行關(guān)鍵環(huán)節(jié) 構(gòu)建健康和諧可持續(xù)環(huán)境

【中圖分類號】R19 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0798-02

加強黨風(fēng)廉政建設(shè)，堅決懲治和有效預(yù)防腐敗，是關(guān)系黨的生死存亡的大事。黨的十七大創(chuàng)造性地提出了反腐倡廉建設(shè)同黨的思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、制度建設(shè)并列為黨的建設(shè)的重要組成部分，提出了當(dāng)前和今后一個時期深入推進反腐倡廉建設(shè)，要“堅持用制度管權(quán)、管事、管人，建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制”，用制度建起無形的反腐柵欄，筑牢反腐倡廉思想防線。

在社會主義市場經(jīng)濟條件下，在人們的思想道德觀念、價值觀念轉(zhuǎn)型時期，綜合性醫(yī)院反腐倡廉在實踐中面臨大量的新情況、新問題，醫(yī)院的廉政建設(shè)防腐體系單純依靠教育、說服、規(guī)勸，而制度建設(shè)相對滯后和執(zhí)行乏力，往往顯得力度不夠，不能有效地扼制醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不正之風(fēng)，給了腐敗行為以可乘之機。

自2005年全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作至今，已有一大批公立醫(yī)院的黨員領(lǐng)導(dǎo)干部特別是院長被相繼查處?！搬t(yī)院院長為何頻頻翻身落馬？”為什么諸多的公立醫(yī)院黨員領(lǐng)導(dǎo)干部都在經(jīng)濟上出問題？這值得我們深思。究其諸多案件發(fā)生的原因，無一不是權(quán)力與貪欲的結(jié)合，無一不是個人思想道德素質(zhì)不高，而手中的權(quán)力又失去監(jiān)督制約，無一不是體制機制上存在的制度性缺陷使然。因此，公立醫(yī)院由其性質(zhì)與宗旨所決定，在現(xiàn)行的領(lǐng)導(dǎo)體制條件下，必須而且迫切需要抓住醫(yī)院經(jīng)濟運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立和完善科學(xué)的反腐倡廉長效機制。

1 創(chuàng)新“四權(quán)分離”管理模式，強化制度對權(quán)力的制約

現(xiàn)代法治精神認為，包括高層領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的人，其理性都是不完善的，有缺點的。因此，有必要制定一些共同的行為規(guī)則，對人性的弱點進行強制性規(guī)范，其中最重要的就是制度。如果制度不完善，就會為失范思想過渡到行為提供機會；如果制度健全，廉潔的思想就能充分得以施展，腐敗的思想就不一定轉(zhuǎn)化為失范行為。

以創(chuàng)新的制度管住權(quán)力，強化監(jiān)督；以現(xiàn)代化的手段監(jiān)控全過程，細化管理。這是我院“四權(quán)分離”制度的核心思想。

1.1 “四權(quán)分離”理論概述

1.1.1 四權(quán)

四權(quán)是指“審批、采購、保管、使用”四個環(huán)節(jié)的權(quán)力，四個環(huán)節(jié)源自醫(yī)院內(nèi)部物資管理，涵蓋醫(yī)院經(jīng)濟運行各個方面，四個環(huán)節(jié)也是醫(yī)院經(jīng)濟運行的四個關(guān)鍵節(jié)點。

審批，指院領(lǐng)導(dǎo)對物資采購有審批權(quán)，但不參與采購和談判定價，改變了傳統(tǒng)的院領(lǐng)導(dǎo)既有審批權(quán)又有定價權(quán)的管理模式，實行審批與采購分離；

采購，指招標(biāo)辦與承辦科室對院領(lǐng)導(dǎo)審批采購的物品進行集體論證、談判、定價，但招標(biāo)辦不直接采購，由承辦科室按照簽訂的合同或協(xié)議進行采購，實行招標(biāo)與采購分離；

保管，指保管科室（一、二級庫）負責(zé)對已購置的物品驗收入庫、出庫、保管及對物品的報廢申請全程管理，但不參與采購與使用，達到保管、采購、使用分離；

使用，指使用科室根據(jù)對物品的使用需求，有權(quán)提出采購申請，但不參與采購與定價談判，達到使用與采購分離。

1.1.2 四權(quán)分離

實施四分離以前四權(quán)分離關(guān)系圖

實施四分離以后四權(quán)分離關(guān)系圖

粗實線表示關(guān)聯(lián)度高，環(huán)節(jié)控制薄弱，需要強化控制。

細實線表示處于半分離狀態(tài)，某些環(huán)節(jié)需要強化控制。

虛線表示處于自然分離狀態(tài)，不需要特別控制。

雙實線代表四分離后重點進行了控制

為達到相互制約、相互監(jiān)督，抓住經(jīng)濟運行這個關(guān)鍵，著力形成預(yù)防腐敗的長效機制，結(jié)合實際管理需要，重新劃分界定物品管理部門的職責(zé)和權(quán)限，在審批、采購、保管、使用四個環(huán)節(jié)實現(xiàn)物品管理部門不能同時行使兩種權(quán)力的不相容職務(wù)分離，物品的審批權(quán)、采購權(quán)、保管權(quán)和使用權(quán)四權(quán)關(guān)系由原來的行政管理關(guān)系變成了相互監(jiān)督、相互制約的法律化、制度化關(guān)系；將行政權(quán)力轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫瓤刂?；將個人行為轉(zhuǎn)變?yōu)榧w論證、談判、決策；特別是強化了對醫(yī)院一把手和分管領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力的有效制約。

1.2 “四權(quán)分離”實施步驟

1.2.1 流程

使用科室提出購物申請→交分管院長、院長批準(zhǔn)→審批后的招標(biāo)計劃批轉(zhuǎn)招標(biāo)辦→由四人以上組織的招標(biāo)小組集體論證、集體談判、集體匯報→報分管院長、院長集體決策簽批→交承辦科室采購→入一級庫保管→二級庫領(lǐng)取→使用

1.2.2 對領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力的制約

領(lǐng)導(dǎo)不參與物品招標(biāo)采購。院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)使用科室申請，有物品審批權(quán)，但不參與采購與定價談判，更不允許單獨與經(jīng)銷商簽訂合同；院領(lǐng)導(dǎo)如有建議，只能建議在招標(biāo)價格基礎(chǔ)上降價，嚴(yán)禁建議升價。改變了以往院領(lǐng)導(dǎo)既有審批權(quán)又有定價權(quán)的管理模式。

1.2.3 對招標(biāo)過程的控制

招標(biāo)過程集體運作。招標(biāo)辦對院領(lǐng)導(dǎo)審批的采購物品進行集體論證、集體談判、集體匯報、集體決策后，由承辦科室嚴(yán)格按照簽訂的合同或協(xié)議進行采購，招標(biāo)辦不參與采購。院領(lǐng)導(dǎo)對招標(biāo)過程有監(jiān)督權(quán)，變權(quán)力為監(jiān)督力，強化了對招標(biāo)過程的監(jiān)督。

招標(biāo)過程中，（1）對評委要求“三不要”：不要私下接觸投標(biāo)人；不要收受投標(biāo)人的財物或其他好處；不要透露與評標(biāo)、定標(biāo)有關(guān)的其他情況。

（2）對招標(biāo)辦公室工作人員要求“四不許”：不許刁難承辦科室或投標(biāo)人；不許向投標(biāo)人泄露有關(guān)招標(biāo)的尚不宜公開的信息和情況；不許接受投標(biāo)人的饋贈和宴請；不許隱瞞事實真相，在招標(biāo)活動中不回避及有其他違反法律法規(guī)的行為。

（3）對承辦科室要求“五不準(zhǔn)”：不準(zhǔn)對應(yīng)當(dāng)招標(biāo)采購的品種不進行公開招標(biāo)或以其他任何方式規(guī)避招標(biāo)采購活動；不準(zhǔn)向潛在投標(biāo)人泄露可能影響公平競爭的與招評標(biāo)、定標(biāo)有關(guān)的情況；不準(zhǔn)接受潛在投標(biāo)人的饋增和宴請，向招標(biāo)辦及招、評標(biāo)會議或評委傳達錯誤信息；不準(zhǔn)拒不執(zhí)行、擅自改變中評標(biāo)結(jié)果，導(dǎo)致不能簽訂或錯簽合同；不準(zhǔn)有其他違紀(jì)、違反法律法規(guī)的行為。

（4）對使用科室或個人規(guī)定“六不得”：不得以任何理由拒絕使用經(jīng)招標(biāo)采購的品種；不得擅自購用或指定應(yīng)納入招標(biāo)采購的品種；不得擅自與經(jīng)銷人員洽談任何業(yè)務(wù)；不得暗示經(jīng)銷人員違規(guī)推銷；不得不符合事實、無科學(xué)根據(jù)的挑剔招標(biāo)采購的設(shè)備及各種物品，確有質(zhì)量問題的應(yīng)按程序匯報解決；不得擅自訂購、引進學(xué)術(shù)會議上的產(chǎn)品，對確需訂購的要按招標(biāo)采購程序申請購置。過去，部分科室對申請購置的設(shè)備或材料，必須指定廠家、品牌、型號，否則即使醫(yī)院購買了品牌質(zhì)量好、性能先進的設(shè)備或材料，使用科室也拒絕使用。實施“四權(quán)分離”制度后科室需要物品，只需申請何種物品、數(shù)量多少即可，至于購買廠家、品牌、型號等后期工作，完全由招標(biāo)辦與承辦科室統(tǒng)一集中采購?fù)瓿伞?/p>

“四權(quán)分離”是內(nèi)部控制理論的發(fā)展與創(chuàng)新，也是預(yù)防當(dāng)前綜合性醫(yī)院經(jīng)濟運行中存在的腐敗隱患的有效措施。

2 重要環(huán)節(jié)突出集體運作原則，建立有效的監(jiān)督機制

2.1 招標(biāo)環(huán)節(jié)的集體控制

招標(biāo)全過程實行集體運作。招標(biāo)辦成為醫(yī)院一個職能科室，有招標(biāo)辦主任、紀(jì)委監(jiān)察室主任、審計科科長、器械科科長組成相對固定的集體，并根據(jù)采購物品的性質(zhì)吸收相關(guān)科室負責(zé)人或者隨機抽取科室主任參加、提出意見或進行質(zhì)量驗收把關(guān)。

招標(biāo)辦人員對院領(lǐng)導(dǎo)審批的采購物品進行集體論證、集體談判、集體向院長匯報和集體決策，由承辦科室嚴(yán)格按照簽訂的合同或協(xié)議進行采購，招標(biāo)辦不參與采購。院領(lǐng)導(dǎo)對招標(biāo)過程有監(jiān)督權(quán)，變權(quán)力為監(jiān)督力，強化了對招標(biāo)過程的監(jiān)督。

集體運作能夠更好地落實招標(biāo)采購有關(guān)規(guī)定，并與經(jīng)銷商保持必要的距離，限制了個人權(quán)力的運用，杜絕了單個人行為和在考察、采購過程中的暗箱操作、不規(guī)范操作行為的發(fā)生，為扼制不正之風(fēng)奠定了基礎(chǔ)。

2.2 資產(chǎn)報廢處置的權(quán)利分離和集體運作

醫(yī)院成立了專門的固定資產(chǎn)報廢處理小組，小組由審計科長任組長，由財務(wù)、紀(jì)委監(jiān)察等工作人員組成，小組成員必須集體處理報廢固定資產(chǎn)。

首先由固定資產(chǎn)管理科根據(jù)資產(chǎn)情況提出報廢處理的計劃和申請，由固定資產(chǎn)報廢處理小組集體逐一審核，根據(jù)物資的使用年限和當(dāng)時的狀況確定報廢物品清單，固定資產(chǎn)管理科按清單上報市衛(wèi)生局，并根據(jù)資產(chǎn)性質(zhì)按保密要求上交或進行折價變賣。兩個部門相互協(xié)作、相互監(jiān)督，確保了固定資產(chǎn)報廢過程的科學(xué)性、嚴(yán)密性，有效保護了醫(yī)院資產(chǎn)的完整性。

3 利用信息化實現(xiàn)經(jīng)濟運行全程監(jiān)控，制度保護延伸到普通職工

利用現(xiàn)代化手段，實現(xiàn)對經(jīng)濟運行的全程監(jiān)控，在綜合性醫(yī)院財物運轉(zhuǎn)過程中，細化管理，控制好各個節(jié)點，從制度上、管理手段上保證“四權(quán)分離”落到實處。

物資管理是經(jīng)濟運行過程監(jiān)控的關(guān)鍵，“四權(quán)分離”突出強化物品管理的全程監(jiān)控。即不僅重視付款和入庫手續(xù)，而且對所有物品從購買、入庫、保管、出庫、使用、調(diào)配到報廢等各環(huán)節(jié)都實行全程監(jiān)控。

3.1 控制藥品比例

3.1.1 利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，實時分析醫(yī)院各科室藥品使用情況，根據(jù)各醫(yī)療專業(yè)特點和歷史用藥情況制定各科用藥比例，將藥品比例控制責(zé)任分解到各臨床科室。

3.1.2 藥品比例作為評價考核科室和科主任的重要指標(biāo)，首先，與經(jīng)濟利益掛鉤，藥品比例每超過1%，扣除科室月效益工資總額1%，藥品比例標(biāo)準(zhǔn)每降低1%，獎勵科室月效益工資總額1%。藥品比例指標(biāo)的完成情況對科室主任、副主任只罰不獎，如果科室當(dāng)月完不成藥品比例指標(biāo)，罰科主任效益工資100元，罰科副主任效益工資50元。其次，與科室評先樹優(yōu)掛鉤，藥品比例超標(biāo)的科室和科主任，年終取消評先樹優(yōu)資格，并要求科主任向醫(yī)院述職。第三，科室連續(xù)兩年完不成藥品比例指標(biāo)的，免去主任職務(wù)。

3.1.3 近幾年，我院全院藥品比例始終控制在39%以內(nèi)。藥品比例的控制極大的擠壓了昂貴藥、進口藥的使用空間，有效遏制了臨床藥品促銷活動。

3.2 實施一、二級庫管理模式

一級庫是指三個保管科室的物品倉庫（藥庫、衛(wèi)生材料庫、保管室）；二級庫是指從三個一級庫中領(lǐng)取的物品在出售、消耗、報廢之前在科室的保管倉庫，

我院與方正眾邦公司合作開發(fā)了一、二級庫管理系統(tǒng)，保證了物資管理全程監(jiān)控的順利實施。衛(wèi)生材料是醫(yī)院物資管理的重點，以此為例說明物資管理全程監(jiān)控的步驟。

3.2.1 流程

①醫(yī)院購入衛(wèi)生材料驗收合格入庫，一級庫自動增加庫存，系統(tǒng)將價格自動加價5-10%作為零售價。

②二級庫（手術(shù)室、介入科、麻醉科）需要領(lǐng)用衛(wèi)生材料時，直接在醫(yī)院局域網(wǎng)上請領(lǐng)，一級庫接到申請后，根據(jù)申請單下送衛(wèi)生材料，雙方確認后，一級庫自動減少庫存，二級庫同時增加庫存。

③病人使用衛(wèi)生材料后，系統(tǒng)自動給病人記入衛(wèi)生材料費用，二級庫自動減少庫存。二級庫盤點時，醫(yī)院以二級庫信息管理系統(tǒng)中的庫存量為準(zhǔn)，確保賬實相符。

3.2.2 效果

我院衛(wèi)生材料管理實施一、二級庫信息管理系統(tǒng)后，材料的入庫、領(lǐng)取、使用、庫存等實行醫(yī)院信息系統(tǒng)管理。改變了由原來的手術(shù)室、介入、麻醉科以領(lǐng)定支的核算支出模式，由病人所在使用科室支出并列入科室核算。使衛(wèi)生材料管理更加規(guī)范化，流程更加科學(xué)化，實現(xiàn)了衛(wèi)生材料的全程監(jiān)控。各部門之間相互監(jiān)督、相互制約，杜絕人情報價、漏收、浪費流失現(xiàn)象，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和綜合效益大幅度提高。

以此基礎(chǔ)，將全院物資管理納入一二級庫系統(tǒng)，全程監(jiān)控，細化了管理，強化了監(jiān)督。

缺乏剛性制度與監(jiān)管不力容易導(dǎo)致腐敗現(xiàn)象發(fā)生。說的是有些制度雖然“上了墻”但執(zhí)行不力，監(jiān)管起來有難度。利用現(xiàn)代信息手段來貫徹制度，既是“四權(quán)分離”的重要組成部分，又是“四權(quán)分離”的重要創(chuàng)新點。

胡錦濤同志在中紀(jì)委全會上說：要以建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系各項制度為重點，以制約和監(jiān)督權(quán)力為核心，以提高制度執(zhí)行力為抓手，加強整體規(guī)劃，抓緊重點突破，逐步建成內(nèi)容科學(xué)、程序嚴(yán)密、配套完備、有效管用的反腐倡廉制度體系，切實提高制度執(zhí)行力、增強制度實效

醫(yī)院反腐倡廉需要真正意義上的制度創(chuàng)新，而不是“空中樓閣”、“做秀工程”。好的反腐倡廉制度一要嚴(yán)密規(guī)范，切實可行；二要聯(lián)系實際，有的放矢；三要簡明扼要，易于操作。可行性是制度的生命所在，是制度實現(xiàn)自身價值的前提條件。實踐證明，我院“四權(quán)分離”制度在實際工作中行得通、用得上、管得住，符合綜合性醫(yī)院反腐倡廉要求。