輸尿管結石的超聲顯象

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0779-02

應用超聲顯象診斷泌尿系腎及膀胱結石較常見，2008年12月至2013年4月，我室采用高度充盈膀胱法，應用超聲顯象儀檢查輸尿管結石36例，其中19例經(jīng)手術及追訪證實。報告如下。

1 資料和方法

本組輸尿管結石19例中，男15例，女4例；年齡21～60歲，平均38歲；臨床以疼痛，血尿（肉眼或鏡下），尿頻，尿急，少尿，腹部腫塊等就診；均作超聲顯象，腹平片檢查，平片結石未顯影者加作靜脈腎盂造影；16例輸尿管結石超聲顯象檢查先于X線檢查，采用GEL3型實時凸陣超聲顯象儀，探頭頻率3.5MHz。以高度充盈的膀胱為聲窗，檢查下段輸尿管結石時，適當降低總增益及遠場增益。

患者于檢查前1小時，飲水800-1000ml，待感有明顯尿意時檢查，以高度充盈膀胱。無尿患者可插導尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水400-500ml。為排除腸氣干擾，必要時先禁食及清潔灌腸后檢查。輸尿管結石檢查可以采用：①俯臥位，胸壁貼床，雙手置頭旁，腰下墊枕以保持腰部平坦。探頭沿腎內(nèi)側(cè)及腰椎橫突稍外側(cè)背部縱切，同時左右側(cè)動探頭，于腰大肌前方仔細辨認輸尿管結石。此為輸尿管上段結石最常用的探查途徑，且只能用于檢查輸尿管上段結石。②仰臥位，雙下肢稍彎曲，腹壁放松，沿腹直肌外側(cè)緣前腹壁加壓探查。此途徑用于結石致輸尿管擴張時，可顯示輸尿管上、中段結石。探查時注意沿擴張的輸尿管追蹤。③平臥位，下肢伸直，探頭于恥骨聯(lián)合上下腹部兩側(cè)斜切，聲束方向朝后外稍下方，同時縱、橫切結合。在高度充盈的膀胱后側(cè)壁后方觀察輸尿管下段及結石。④有時采用側(cè)臥位，經(jīng)側(cè)腰部冠狀切面檢查上段輸尿管結石。顯示結石后凍結圖象，測量結石長徑。當輸尿管顯示清晰時，測量輸尿管上段最寬內(nèi)徑。同時按常規(guī)方法檢查雙腎及膀胱。

2 結果

本組19例輸尿管結石，雙側(cè)2例，單側(cè)17例，其中右側(cè)9例，左側(cè)8例；多為單發(fā)性結石，僅1例為多發(fā)性（2個）結石。19例共22個結石，上、中、下段輸尿管分別為12、3、7個結石。19例中，輸尿管擴張14例，擴張輸尿管上段最寬內(nèi)徑測值9～18mm不等，并引起不同程度腎積水。所有結石長徑最小6mm，最大22mm，多數(shù)（18個）大于10mm。上、中、下段輸尿管結石超聲顯象和X線檢查情況如附表。

從附表可見，超聲顯象顯示17個結石，占總數(shù)的77.3%（17/22），低于X線檢查（19/22）。超聲顯象檢查，上段結石2個因重度腎積水而顯示不清；3個中段結石僅顯示1個，未顯示的2個結石中，其中一個顯示有腎積水，上段的輸尿管擴大內(nèi)徑達9mm，下段輸尿管未見擴張及結石，提示輸尿管中段梗阻。下段1個結石，位置較高而漏診。而X線檢查漏診2個上段結石，均系透光結石，1個結石較?。?×7mm）；另1個結石致重度腎積水，靜脈腎盂造影腎臟不顯影。還有1個末端輸尿管膀胱壁內(nèi)段結石誤診為膀胱結石。但這3個結石均被超聲顯象顯示并正確診斷。

3 討論

正常輸尿管為細長的肌性管道，位于腹部后及盆腔內(nèi)，且行走有多處彎曲。以往認為正常輸尿管不能顯示。近年來，隨著超聲顯象儀分辨力和圖象質(zhì)量不斷提高，它的顯示已成為可能。我們采用高度充盈膀胱法，觀察到少數(shù)人正常輸尿管上段及下段。上段輸尿管背部縱切顯示為腰大肌前方的長管狀暗區(qū)，管壁光整呈白色灰階，上起自腎門；下段輸尿管顯象為膀胱后側(cè)壁后方的弧形管狀暗區(qū)，開口于膀胱三角區(qū)。而中段輸尿管因腸氣干擾嚴重而不能顯示。在女性，還可利用宮頸與下段輸尿管的位置關系來幫助顯示辨認下段輸尿管。顯象中，上段輸尿管應勿與腰肌束回聲、下腔靜脈、腹主動脈相混淆，后兩者管徑較大，具搏動性；下段輸尿管應與髂內(nèi)血管相區(qū)別?？傊壳罢］斈蚬艹曪@象顯示還較困難，但輸尿管如有擴張則多能顯示。正常輸尿管如有擴張則多能顯示。正常輸尿管各段內(nèi)徑大小有差異，據(jù)我們初步觀察，超聲顯象測值均小于7mm。對擴張的輸尿管我們以測量上段內(nèi)徑最寬處為準，測值大于7mm為輸尿管擴張。輸尿管擴張時注意仔細尋找病因或判斷梗阻部位。

輸尿管結石聲象為輸尿管內(nèi)固定的長圓形光團或弧形光帶伴聲影。因結石與周圍組織結構對比較弱，故結石強回聲及聲影常相對較淡。上段結石可隨呼吸規(guī)律上下移動；而末端輸尿管膀胱壁內(nèi)段結石不隨體位改變而移動，可與膀胱內(nèi)結石鑒別。結石多致輸尿管擴張，明顯擴張的輸尿管可見其行走迂曲。診斷不伴有輸尿管擴張的結石時，應仔細與腸氣和其它強回聲鑒別，并密切結合臨床資料。顯示結石后可根據(jù)探頭位置、聲束方向、利用體表標志、腰椎橫突、髂血管等進行定位。當輸尿管擴張而結石顯示不清時，可根據(jù)輸尿管擴張情況推斷提示梗阻部位。

超聲顯象中，輸尿管結石主要應與腸氣鑒別，聲象圖中腸氣強回聲浮游不定，伴渾濁聲影；轉(zhuǎn)動探頭，方向與腸腔走向一致時，腸氣強回聲常延伸變?yōu)橐婚L光帶。檢查前禁食及清潔灌腸減少腸氣有助于輸尿管結石的診斷。改變體位觀察結石是否移動，可區(qū)別輸尿管膀胱內(nèi)段結石與膀胱結石及重度腎積水時輸尿管上段結合與腎內(nèi)結石。還應注意勿將腰椎橫突誤為上段輸尿管結石。

高度充盈膀胱法對輸尿管結石超聲顯象診斷具有重要作用。輸尿管各段結石中，以下段結石最多見，占半數(shù)左右或更多，有統(tǒng)計達75%。因輸尿管下段位于盆腔內(nèi)，腸氣干擾嚴重，下段結石超聲顯象難以顯示，致輸尿管結石超聲顯象顯示率很低。因此，設法顯示下段結石，才能提高超聲現(xiàn)象診斷輸尿管結石價值。在檢查前，我們常規(guī)令患者大量飲水以高度充盈膀胱。高度充盈的膀胱呈卵圓形，上界高出盆腔，可推開腸管排除腸氣干擾，但更為重要的在于高度充盈的膀胱后側(cè)壁貼近下段輸尿管，故可再利用膀胱做聲窗顯示下段輸尿管及結石。同時高度充盈的膀胱使輸尿管充盈更加，而利于輸尿管及結石清楚的顯象。采用此法本組7個輸尿管下段結石清楚顯示6個。而不采用充盈膀胱法或充盈欠佳，則輸尿管下段結石完全或部分不能顯示。因此，我們強調(diào)高度充盈膀胱法為輸尿管結石超聲顯象檢查不可缺少的檢查前準備，對輸尿管結石，尤其是下段結石的超聲顯象具有重大意義。當患者膀胱刺激征明顯是，顯經(jīng)抗炎治療后再行高度充盈膀胱法超聲顯象檢查。

X線檢查時診斷輸尿管結石的重要措施及首選方法。絕大部分患者可經(jīng)腹平片，靜脈腎盂造影等明確診斷。超聲顯象檢查對輸尿管結石診斷雖不如X線檢查，有一定局限性，會因患者肥胖、腸氣干擾、膀胱充盈差、結石小等因素影響而漏診。但因其具有無損害，無痛苦，簡單，結論迅速且較為準確，并不受腎功能狀況、碘過敏限制及不受結石成份影響可現(xiàn)實X線透光結石等優(yōu)點，補充X線檢查不足并與之相互印證是必要的。同時還可觀察腎臟及膀胱情況，為臨床治療提供信息。