彩色多普勒超聲診斷143例胎兒臍帶繞頸的體會

【摘 要】目的：探討彩色多普勒超聲診斷胎兒臍帶繞頸的聲像圖特征及臨床意義。方法：對在2008年1月至2012年6月期間，來我院產(chǎn)前檢查的620名晚期妊娠孕婦進行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸143例，經(jīng)產(chǎn)后證實139例，誤診4例（2.8%），臍帶繞頸發(fā)生率22.4%，診斷符合率97.2%。結(jié)論：彩色多普勒超聲診斷臍帶繞頸對臍血流顯示更清楚，準(zhǔn)確率更高，診斷符合率97.2%，為分娩期臨床處理提供了可靠依據(jù)，是目前產(chǎn)前診斷臍帶繞頸的最佳方法。

【關(guān)鍵詞】胎兒；臍帶繞頸；彩色多普勒超聲；臨床意義

【中圖分類號】R714 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0774-02

1 資料與方法：

1.1一般資料：統(tǒng)計自2008年1月至2012年6月期間，對來我院檢查的620名晚期妊娠孕婦進行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，年齡24～42歲之間，平均年齡33歲，孕齡36～42周。

1.2方法：選用了意大利百勝魅力20plus型彩色多普勒超聲診斷儀器，探頭頻率3.5MHz凸陣探頭。孕婦取仰臥位，先在二維超聲圖像顯示下，探頭沿胎兒頸背部，盡可能清楚地顯示胎兒脊柱長軸切面，縱、橫方向反復(fù)移動掃查，注意有無臍帶繞頸。在胎頭及胎兒頸背部縱斷面上，如果可以顯示胎兒頸部后方有“U”字型壓跡，壓跡內(nèi)含一小圓形衰減包塊，并可見其中小短光帶，呈“米老鼠”征，為臍帶血管切面，則提示臍帶繞頸1周；如果出現(xiàn)“W”型壓跡，則提示臍帶繞頸2周；如果出現(xiàn)波浪形壓跡，其上為一條衰減帶狀回聲，則提示臍帶繞頸3周或3周以上。然后以壓跡為中心，對胎兒頸部后方進行環(huán)形橫斷掃查，可顯示頸部兩側(cè)及腹側(cè)臍帶回聲呈絞索狀或等號狀，再用彩色多普勒超聲則可以顯示胎兒頸部壓跡處有彩色血流，橫斷面可見圍繞胎兒頸部的弧形彩帶、半環(huán)形或環(huán)形彩色血流，即“彩環(huán)征”，“彩環(huán)”在同一解剖平面中綜合顯示弧度必須大于240°。行脈沖多普勒超聲檢查，各點取樣均為臍帶動靜脈血流頻譜，并且測定頸部附近的臍動脈阻力指數(shù)（RI），臍動脈收縮期最大血流速度與舒張期末血流速度比值（S/D）。臍帶繞頸時，如臍帶動靜脈血流S/D>3.0，RI>0.70多提示胎兒可能或已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)窘迫；當(dāng)臍帶動靜脈血流S/D>3.0，RI>0.80，必須高度警惕胎兒已發(fā)生宮內(nèi)窘迫，應(yīng)結(jié)合胎心監(jiān)護，密切觀察胎兒情況，必要時及時采取剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)束分娩。

2 結(jié)果：

對620名晚期妊娠的孕婦進行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果共發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸143例，經(jīng)臨床產(chǎn)后證實139例，誤診4例，臍帶繞頸的發(fā)生率23%，診斷符合率97.2%，誤診率2.8%。其中124例經(jīng)陰道順產(chǎn)，15例臨床可疑胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，測臍帶動靜脈血流頻譜，發(fā)現(xiàn)有3例S/D>3.0，RI>0.70，12例S/D>3.0，RI>0.80，而后采取破宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該15例臨床可疑胎兒宮內(nèi)窘迫中，有9例羊水均有不同程度混濁，6例羊水無明顯異常；新生兒1分鐘Apgar評分（阿氏評分），5例正常（8～10分），10例青紫窒息（≤7分）。

3 討論：

胎兒的臍帶經(jīng)胎盤與母體相連，是胎兒與母體進行營養(yǎng)物質(zhì)交換的唯一通道，臍帶正常長度一般在30～70厘米之間。當(dāng)發(fā)生胎兒臍帶纏繞時，通常以臍帶繞頸最常見，其發(fā)生率可占分娩總數(shù)的20%～25%左右，多數(shù)繞頸1～2周，繞頸3周以上者少見。發(fā)生原因與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁有關(guān)。臍帶繞頸對胎兒的影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及臍帶長短有關(guān)，大多數(shù)臍帶不拉緊至一定程度，不發(fā)生任何臨床癥狀，只是在接產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)，所以胎兒分娩時，并不發(fā)生問題，對母兒危害不大。但是，少數(shù)胎兒如果臍帶繞頸過緊，使臍帶受壓，影響臍帶血流，發(fā)生臍帶過短征象，引起胎兒血循環(huán)受阻、胎兒缺氧，嚴(yán)重者可造成胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死胎或新生兒死亡。個別還可引起第二產(chǎn)程延長、胎頭遲遲不銜接、胎盤早剝等等，對母兒生命產(chǎn)生影響。

近年來，已經(jīng)逐漸應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查來協(xié)助胎兒臍帶繞頸的產(chǎn)前診斷。

應(yīng)用二維超聲探查時，在胎頭及頸背部縱斷面上，可以顯示胎兒頸部后方有“U”字型壓跡，壓跡內(nèi)含一小圓形衰減包塊，并可見其中小短光帶，呈“米老鼠”征，為臍帶血管切面，提示臍帶繞頸1周；如果出現(xiàn)“W”型壓跡，提示臍帶繞頸2周；如果出現(xiàn)波浪形壓跡，其上為一條衰減帶狀回聲，提示臍帶繞頸3周或3周以上。但是，如果因羊水過少，臍帶周圍無羊水襯托而顯示困難，或因胎兒枕后位頸背部顯示不滿意時，容易造成假陰性；若臍帶過長，漂浮于胎兒的頸部附近，或僅僅在頸肩部走行而并非臍帶纏繞時，容易出現(xiàn)假陽性。所以，在應(yīng)用二維超聲檢查時，主要依靠胎兒頸背部后方皮膚表面有無臍帶壓跡回聲，以及環(huán)形橫斷掃查而顯示的臍帶斷面回聲，不能直接顯示臍帶血流信號，故而有很大的局限性，診斷準(zhǔn)確率低。

而應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測臍帶繞頸時，可在二維顯像的基礎(chǔ)上，如：在胎頭及胎兒頸部后方顯示有臍帶壓跡：如果出現(xiàn)“U”字型壓跡，提示臍帶繞頸1周；如果出現(xiàn)“W”型壓跡，提示臍帶繞頸2周；如果出現(xiàn)波浪形壓跡，其上為一條衰減帶狀回聲，提示臍帶繞頸3周或3周以上。再根據(jù)頸部短軸斷面的“彩環(huán)征”，并且圍繞該“彩環(huán)”進行多點探查以擴大顯示范圍（在同一解剖平面的綜合顯示弧度大于240°），行脈沖多普勒檢查時，各點取樣均為臍帶動靜脈頻譜，即可超聲診斷為臍帶繞頸。另外必須要注意的是：如果繞頸的臍帶血流“彩環(huán)”顯示弧度小于180°，可能為臍帶自胎兒頸部走行，應(yīng)該追蹤探測兩端走向，并注意隨訪。當(dāng)臍帶纏繞較松時，隨著胎頭及胎兒下降過程中的旋轉(zhuǎn)，有的可以自行解脫，而造成超聲診斷與產(chǎn)后診的不符合，因此，對于既往超聲檢查提示有臍帶繞頸者，應(yīng)該在產(chǎn)前一周復(fù)查。

臍帶動靜脈血流頻譜在產(chǎn)科檢測中最常用，也最容易獲得多普勒頻譜， 是胎兒缺氧變化最早的血管，它能反映胎盤循環(huán)阻力及胎兒全身循環(huán)的改變。胎兒一般不會發(fā)生血管壁的彈性問題，因而，僅遠端阻力即會影響舒張末期血流。孕晚期，舒張末期血流速度逐漸增加，表示胎盤阻力逐漸降低，流至胎盤進行氣體和代謝產(chǎn)物交換的血液逐步增加，胎兒將獲得更多的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，因而，臍帶動靜脈血流頻譜可以用來評估胎盤循環(huán)，預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫。一般正常情況下，孕周<28周時，S/D≤5.0；孕28～36周時，S/D≤4.0；孕36～42周時，S/D應(yīng)該≤3.0，RI則應(yīng)該<0.67。如果胎兒發(fā)生臍帶繞頸，血管阻力將升高時，這三者（臍動脈阻力指數(shù)RI、臍動脈收縮期最大血流速度S、舒張期末血流速度D）都將升高。孕晚期，當(dāng)臍帶動靜脈血流S/D>3.0，RI>0.70，多提示胎兒可能或已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)窘迫，應(yīng)密切監(jiān)護；當(dāng)臍帶動靜脈血流S/D>3.0，RI>0.80，必須高度警惕胎兒已發(fā)生宮內(nèi)窘迫，應(yīng)結(jié)合胎心監(jiān)護，密切觀察胎兒情況，必要時及時采取剖宮產(chǎn)術(shù)，盡快結(jié)束分娩。

所以，筆者認(rèn)為，彩色多普勒超聲診斷臍帶繞頸時，不僅可以二維顯像，而且有彩色多普勒功能，可以直接顯示臍帶血流，診斷符合率更高，大大降低了假陽性和假陰性的發(fā)生率； 臍帶動靜脈血流頻譜可以用來評估胎盤循環(huán)，預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫，為分娩期臨床處理提供了可靠依據(jù)，具有重要的臨床意義，并且操作簡單、經(jīng)濟安全，是目前產(chǎn)前診斷胎兒臍帶繞頸的最佳方法。

參考文獻：

[1] 吳乃森，腹部超聲診斷與鑒別診斷[M]，第二版，北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001，476-477.

[2] 樂杰，婦產(chǎn)科學(xué)[M]，第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，213-214.

[3] 伍于添，超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)于臨床應(yīng)用指南[M]，第一版，北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2008，381.