外傷性空腔臟器破裂的診斷和治療

【摘 要】為了進(jìn)一步提高外傷性空腔臟器破裂診治水平特總結(jié)我院診治的外傷性空腔臟器破裂90例，進(jìn)行回顧性分析，并為外傷性空腔臟器破裂減少并發(fā)癥降低死亡率做一些探討。

【關(guān)鍵詞】空腔臟器破裂；多器官功能不全綜合征；腹腔引流

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0735-01

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共90例，男72例，女18例。年齡12-65歲。傷后至入院時(shí)間：最短1 h，最長(zhǎng)5d。致傷原因：交通事故傷54例（60. 0%），墜落傷18例（20.0%），刀刺傷8例（8.9%），其它傷10例（11.1%）。臟器損傷情況：胃破裂16例，十二指腸破裂4例，小腸破裂48例，結(jié)腸破裂22例；空腔臟器破裂2處以上14例；合并其它臟器傷42例，其中脾破裂12例，肝破裂6例，顱腦傷14例，脊柱骨盆骨折10例。臨床表現(xiàn)：除昏迷外均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎體征80例（88.9%）；伴休克30例（33.3%）；有膈下游離氣體28例（31.1%）；腹部穿刺陽(yáng)性82例（91.1%）。

1.2 治療方法和結(jié)果

本組均行手術(shù)治療，其中行胃修補(bǔ)16例；十二指腸修補(bǔ)加空腸造瘺4例；單純小腸修補(bǔ)34例；小腸部分切除吻合14例；結(jié)腸修補(bǔ)加破裂口近端結(jié)腸造瘺22例。根據(jù)病情對(duì)合并臟器傷進(jìn)行了手術(shù)，其中脾切除8例；脾修補(bǔ)4例；肝修補(bǔ)6例。并發(fā)切口感染10例，盆腔膿腫2例，切口裂開(kāi)2例，肺部感染10例，腸粘連6例，多器官功能障礙綜合征（MODS）6例。治愈84例，死亡6例，死亡原因均為合并傷伴創(chuàng)傷性休克或感染性休克，導(dǎo)致MODS所致。

2 討論

2.1 早期診斷

本組資料顯示：外傷性空腔臟器破裂以男性為主（80. 09%）。交通事故是常見(jiàn)的致傷原因（6010%），常合并其它臟器損傷，早期診斷率低，本組入院3 h后手術(shù)70例（77.8%），18例在傷后12 h后得到確診，2例長(zhǎng)達(dá)5 d才確診。

根據(jù)致傷原因、暴力作用部位和臨床表現(xiàn)可初步判定受傷器官。一般上消化道損傷時(shí)，露出的胃液或膽汁造成對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激，立即引起劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型化學(xué)性腹膜炎表現(xiàn)。而下消化道破裂時(shí)，露出物引起的化學(xué)性刺激較輕，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚，癥狀、體征早，漸進(jìn)性發(fā)展，但造成的細(xì)菌性污染遠(yuǎn)較上消化道破裂時(shí)重。隨著腹膜炎的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。胃、十二指腸或結(jié)腸破裂后可有氣腹征，肝濁音界縮小或消失。胃、十二指腸損傷時(shí)可有嘔血，直腸損傷常出現(xiàn)新鮮血便。腹膜后十二指腸破裂多為較強(qiáng)暴力直接作用于中上腹部所致，可出現(xiàn)腰肋部或背部疼痛，因常有其他全身合并傷而腹部癥狀體征不明顯，應(yīng)警惕。直腸損傷多為直接暴力作用，診斷多不困難，但常同時(shí)有骨盆、尿道和外生殖器官損傷且有糞便污染，故直腸外傷的傷情多復(fù)雜而嚴(yán)重。

早期正確診斷并及時(shí)處理是降低外傷性空腔臟器破裂病死率的關(guān)鍵。影響外傷性空腔臟器破裂早期診斷的因素是：1較小的破裂口（直徑在1 cm以?xún)?nèi)），由于外翻的黏膜、凝血塊、食物殘?jiān)榷氯蚍磻?yīng)性腸管蠕動(dòng)抑制或痙攣、腸內(nèi)容物暫時(shí)不外溢，傷后數(shù)小時(shí)可無(wú)腹痛及腹膜刺激癥狀，當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)或堵塞物脫落時(shí)，腸內(nèi)容物逐漸外溢時(shí)才表現(xiàn)出明顯的腹膜炎癥狀；2腸壁挫傷嚴(yán)重、血腫形成或不全撕裂或較大的系膜血管分離，傷后早期有輕度腹膜刺激征，但腹穿陰性或僅有少量血性液體。經(jīng)過(guò)24 h或數(shù)日后腸管因缺血壞死而發(fā)生遲發(fā)性破裂，出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀；3合并顱腦外傷時(shí)，由于昏迷掩蓋了腹部癥狀，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎時(shí)才明確診斷。合并實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)由于嚴(yán)重休克、腹內(nèi)的出血而掩蓋了空腔臟器破裂的癥狀；4小兒患者不合作，癥狀和體征不明顯，早期易漏診。

當(dāng)有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮腹部空腔臟器損傷：1持續(xù)性劇烈腹痛并有惡心、嘔吐、腹脹；2傷后有嘔血、便血史；3明顯腹部壓痛、腹肌緊張及反跳痛；4氣腹征或肝濁音界縮小或消失；5叩診有移動(dòng)性濁音；6直腸指診直腸前壁壓痛、波動(dòng)感或指套帶血；7對(duì)受傷時(shí)無(wú)明顯腹部癥狀，以后逐漸加重者尤其應(yīng)警惕腹部空腔臟器損傷。

2.2 治療方法

一旦確診為外傷性空腔臟器破裂，應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)具有下列情況之一者應(yīng)進(jìn)行剖腹探查：1傷后持續(xù)劇烈腹痛，腹膜炎癥狀逐漸加重。2腹部開(kāi)放傷腸管外露或腸液外溢。3腹部X線檢查有膈下游離氣體；4腹腔穿刺陽(yáng)性。術(shù)中要系統(tǒng)地完成探查，特別要注意十二指腸損傷或伴有血腫的系膜緣小破裂口，發(fā)現(xiàn)前壁破裂者必須探查后壁。

對(duì)于單純性空、回腸破裂，可行單純修補(bǔ)術(shù)。有下列情況者需行腸切除術(shù)：1破裂口周?chē)袊?yán)重的炎癥，修補(bǔ)后不易愈合；2破裂口周?chē)写竺娣e挫傷或腸壁內(nèi)系膜緣有血腫，有腸管壞死可能者；3腸管破裂傷修補(bǔ)后有腸管狹窄可能或一段小腸內(nèi)有比較集中的多處破裂口；4系膜嚴(yán)重挫傷或斷裂及腸管系膜分離血供障礙者。對(duì)十二指腸損傷，應(yīng)行修補(bǔ)加空腸造瘺進(jìn)行有效的十二指腸減壓。因結(jié)腸內(nèi)容物細(xì)菌多，易污染結(jié)腸破裂口導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，結(jié)腸破裂修補(bǔ)后需加行破裂口近端結(jié)腸造瘺，使腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，確保結(jié)腸破裂修補(bǔ)處愈合。

2.3 腹腔引流

目前對(duì)腹腔引流仍有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為引流得當(dāng)，有助于術(shù)后恢復(fù)；引流不當(dāng)或未引流者，可以引起嚴(yán)重后果。本組采用大量生理鹽水徹底沖洗腹腔后留置甲硝唑液于腹腔內(nèi)，對(duì)部分小腸一處破裂、裂口小、腹腔污染輕且無(wú)合并其它腹腔臟器傷的病例不放引流。對(duì)多處破裂、裂口大或合并有十二指腸、結(jié)腸、肝脾損傷的病例必須放置引流，有的需放置多處引流，保證引流通暢有效，但不把引流視為“保險(xiǎn)”措施和代替規(guī)范化的手術(shù)操作。本組2例術(shù)后腹腔滲液較多，煙卷引流暢并發(fā)盆腔膿腫，經(jīng)直腸引流治愈。

2.4 重視全身和合并傷的治療

外傷性空腔臟器破裂應(yīng)注意全身情況和進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括抗休克、治療合并傷、早期使用抗生素。首先要建立靜脈通道，有條件者采用中心靜脈壓測(cè)定，要快速輸液、補(bǔ)充血容量，力爭(zhēng)血壓、脈搏達(dá)到滿(mǎn)意水平時(shí)及時(shí)手術(shù)。本組死亡病例均有合并傷伴創(chuàng)傷性休克或感染性休克。因此，整體治療水平的高低是影響外傷性空腔臟器破裂病死率的關(guān)鍵。

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