瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇

【摘 要】目的：探討瘢痕子宮再妊娠陰道分娩的可行性。方法：對本院收治瘢痕子宮住院分娩的孕產(chǎn)婦58例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮孕產(chǎn)婦資料進(jìn)行比較。結(jié)果：經(jīng)陰道分娩18例，分娩率為31.03%；成功13例，成功率72.22%；再次剖宮產(chǎn)45例。瘢痕子宮與非瘢痕子宮陰道分娩組比較，除產(chǎn)后出血量有差異外，產(chǎn)程時間、手術(shù)助產(chǎn)率、新生兒Apgar 評分均無明顯差異（p>0.05）。結(jié)論：瘢痕子宮孕產(chǎn)婦，只要符合陰道試產(chǎn)條件，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；再妊娠；分娩方式；可行性

【中圖分類號】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0727-01

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)指征的改變，剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)是子宮瘢痕形成的最常見原因，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇倍受關(guān)注。本文對我院58例瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討瘢痕子宮孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年12月至2012年12月在我院住院分娩的瘢痕子宮患者58例，其中18例要求陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)的18例，年齡24～35歲，孕周<37周4例，≥37～40周14例，以足月妊娠分娩占絕大多數(shù)；末次剖宮產(chǎn)距本次臨產(chǎn)的間隔時間：2年～3年者5例，3年～4年者8例，4年～5年者3例，超過5年者2例。

1.2方法：對瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危妊娠管理，定期產(chǎn)檢，詳細(xì)詢問前次剖宮產(chǎn)的指征、分娩的醫(yī)院、產(chǎn)時產(chǎn)后恢復(fù)情況、有無并發(fā)癥、妊娠晚期彩超檢查子宮瘢痕的厚度、胎盤附著的部位。對產(chǎn)婦本人及家屬要求試產(chǎn)且符合陰道試產(chǎn)條件的，進(jìn)行陰道試產(chǎn)，不能試產(chǎn)的選擇再次剖宮產(chǎn)。并隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮孕產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后母嬰情況進(jìn)行比較。

1.3陰道試產(chǎn)的條件：前次剖腹產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口；本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔2年或2年以上；前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；試產(chǎn)過程產(chǎn)程順利；患者愿意試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊；彩超檢測子宮下段各層回聲連續(xù)均勻，子宮下段瘢痕厚度≥3mm，胎盤不附著于子宮原切口瘢痕處；有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時手術(shù)輸血和搶救的條件[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，取P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 58例瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的18例，試產(chǎn)成功13例，成功率為72.22%，陰道分娩率為31.03%，其中3例用胎頭吸引助產(chǎn)， 10例為自然分娩。改行剖宮產(chǎn)術(shù)的5例中，2例出現(xiàn)胎兒窘迫，1例出現(xiàn)頭盆不稱，2例放棄試產(chǎn)要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。再次剖宮產(chǎn)45例（77.58%），所有產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。

2.2 瘢痕子宮組與非瘢痕子宮組陰道分娩情況比較，兩組比較，除產(chǎn)后出血量有差異（<0.05）外，產(chǎn)程時間、手術(shù)產(chǎn)助產(chǎn)率、新生兒Apgar 評分無顯著差異（p>0.05）。見表2.

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性大為提高，城鄉(xiāng)剖宮產(chǎn)率均迅速上升，其中再次妊娠者，傳統(tǒng)多認(rèn)為再次應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。近年來，對首次剖宮產(chǎn)采用子宮下段橫切口者，已不再遵循這一陳規(guī)。國內(nèi)外相繼有陰道試產(chǎn)成功的報道。本研究表明瘢痕子宮孕產(chǎn)婦陰道分娩率為31.03%，與文獻(xiàn)報道的9.5%～41.1%一致[2]。陰道試產(chǎn)成功率為72.77%，與李小毛等報道的50%～85%基本一致[1]。本研究組中，瘢痕子宮組與非瘢痕子宮陰道分娩組除產(chǎn)后出血量有差異（<0.05）外，產(chǎn)程時間、手術(shù)產(chǎn)助產(chǎn)率、新生兒Apgar 評分無顯著差異（p>0.05）。疤痕子宮妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩，可以減少再次開腹手術(shù)給其帶來的各種危險和并發(fā)癥，既能減輕患者手術(shù)痛苦又可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保護(hù)母兒健康。在情況允許下，選擇陰道自然分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)。

筆者認(rèn)為，瘢痕子宮妊娠試產(chǎn)中最大的危險是子宮瘢痕破裂，所以檢測子宮瘢痕在分娩過程中是否會裂開是瘢痕子宮分娩方式選擇的關(guān)鍵。國內(nèi)楊敏儀報道用彩超檢測子宮下段完整，無肌層缺損，瘢痕均勻?qū)ΨQ，厚度≥3mm是安全的[5]；李小毛主編的《剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解讀》提示：超聲評價妊娠期瘢痕的愈合情況，如瘢痕厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻，則提示瘢痕愈合良好，有試產(chǎn)條件。本研究組中所有病例在妊娠晚期均經(jīng)彩超檢查，選擇陰道試產(chǎn)的瘢痕厚度均≥3mm。試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦無一例子宮破裂，無孕產(chǎn)婦死亡。故瘢痕子宮妊娠陰道分娩時必須經(jīng)彩超了解子宮瘢痕部位愈合情況及厚度。

剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦應(yīng)作為高危妊娠管理，由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細(xì)記錄前次子宮瘢痕情況。在孕37周行產(chǎn)前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟度及先露高低性決定可否陰道試產(chǎn)；應(yīng)向家屬和孕婦說明試產(chǎn)的利弊并簽署意愿書。產(chǎn)前準(zhǔn)確測量骨盤及必要的輔助檢查，了解產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。產(chǎn)程中可在嚴(yán)密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段有無壓痛、胎心音情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。試產(chǎn)過程中嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征。由有經(jīng)驗的醫(yī)生專人監(jiān)護(hù)，陰道分娩是安全可行的。陰道分娩要注意產(chǎn)后評估，胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查記錄子宮切口瘢痕完整性，密切觀察產(chǎn)婦一般情況及尿液色澤、陰道分泌物情況，如有血尿或陰道出血多，及時剖腹探查和修復(fù)。本資料研究表明， 打破陳舊的觀念，合理選擇有剖宮產(chǎn)史的孕婦的分娩方式，在嚴(yán)格掌握試產(chǎn)條件的情況下，加強(qiáng)產(chǎn)婦管理，再次妊娠采取陰道分娩是安全、可行的，對降低剖宮產(chǎn)率和減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥有著重大意義[4、5] 。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李小毛，段濤，楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解讀[M]，北京 人民軍醫(yī)出版社，2010：291～301

[2] 馮新娣，譚潔銀.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩435例臨床分析[J].中國初級衛(wèi)生保健 ， 2008，1：50-51

[3] 楊敏怡.彩色超聲檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產(chǎn)的臨床意義 [J]，醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（3）：55

[4] 王建娥，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的分析[J]，中國實用醫(yī)藥，2011，6（23）：77

[5] 顧紅紅 袁嬌桂，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩安全性的臨床分析[J].中國初級衛(wèi)生保健， 2011， 25 （3） ：45～46