胃脘痛辨治心悟

【摘 要】胃脘痛是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。嚴(yán)重者影響患者身心健康。常規(guī)的西藥治療能夠有效控制患者病情，但是治療的效果并不理想。中醫(yī)治療主要是針對(duì)患者的病情進(jìn)行病因、病理分析，進(jìn)而采取辨證施治。然歷代醫(yī)家對(duì)胃脘痛的論述頗多，并且雜亂。筆者通過(guò)十五年來(lái)對(duì)脾胃病的臨床診治，總結(jié)出在胃脘痛診治方面， 首辨病因，次辨緩急，再辨寒熱、虛實(shí)、氣血；最后辨證與辨病結(jié)合，起到了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的效果。今將臨床常見(jiàn)證型提出來(lái)，并把自己的治療經(jīng)驗(yàn)融入其中，期與同道商確。

【關(guān)鍵詞】胃脘痛；辯證施治

【中圖分類號(hào)】R256.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0724-01

辨治胃脘痛，首先明確病因病機(jī)。臨證首先必須審查病因，不明其發(fā)病原因，也就無(wú)法得出正確辨證。胃腑喜潤(rùn)惡燥，喜通降，以降為順。凡是打破這一特性致痛的，均為其致病因素。從臨床來(lái)看，常見(jiàn)以下幾種情況：初期多由情志郁結(jié)，氣機(jī)阻滯而痛；飲食不節(jié)，饑飽失常，胃腑失和降而致痛；寒溫失調(diào)，寒凝氣血，不通則痛；它臟久病及胃，或服藥傷及脾胃，致胃失和降而痛。病久則氣郁化火，或濕聚久而化熱，可灼擾胃腑而痛；或氣滯則血瘀，瘀血阻滯，不通則痛；久病入絡(luò)而致胃腑絡(luò)脈瘀阻而痛。以上病因可單一致痛，也可相互混雜轉(zhuǎn)化而痛，但最終導(dǎo)致胃痛的病理機(jī)制是一致的，即胃中氣血阻滯，胃腑失于和降，不通則痛。

辨治胃脘痛，在明晰病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，要把握以下要點(diǎn)，才能臨癥不亂，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

首辨緩急：凡患者出現(xiàn)鉆頂樣痛、刀割樣痛、絞痛、撕裂樣痛；或出現(xiàn)嘔血、便血者，均屬急癥范疇；如果出現(xiàn)脘腹疼痛伴有板狀腹，疼痛拒絕按壓，反跳痛等，則提示病情嚴(yán)重，屬于外科急腹癥范疇，另當(dāng)別論。其余胃脘痛皆屬于慢性疼痛。

其次辨寒熱：寒熱是辨別疾病屬性的兩大綱領(lǐng)。臨床上，胃脘疼痛也不外寒癥和熱證兩大類。如：胃脘冷痛，喜歡熱飲，嘔吐清水，食物寒涼或遇寒涼刺激則疼痛加重，舌淡隱青，屬于寒證；胃脘灼熱疼痛，喜食生冷，泛吐酸水，舌紅苔薄黃者，屬于熱證。

再辨虛實(shí)：凡胃脘痛病程長(zhǎng)，痛處喜按，饑時(shí)痛甚，納后痛減，體倦乏力，面色無(wú)華者，均屬于虛證；凡病程較短，痛處拒按，饑時(shí)痛輕，納后痛甚，食少腹脹等，均為實(shí)證。虛證之中有氣虛不運(yùn)、中氣下陷、血虛不榮、陰虛不潤(rùn)、陽(yáng)虛寒凝、氣血兩虛之分；實(shí)證有肝郁、食滯、火郁、濕熱、血瘀、痰濕、寒邪之別。

再辨氣血：胃脘痛氣證包括氣滯、氣虛、氣陷、氣逆。氣虛證為脘通綿綿不休，倦怠乏力，面黃無(wú)華；氣滯證為胃脘脹痛，攻串脅肋；氣陷為脘腹墜脹疼痛，喜按喜臥；氣逆證可見(jiàn)胃痛食后尤甚，噯氣頻頻，時(shí)作嘔惡等。血證包括血虛、血瘀二證。血虛不榮者見(jiàn)胃脘隱痛，喜按，面唇爪甲無(wú)華等；血瘀阻絡(luò)見(jiàn)胃痛如刺如割，疼痛持續(xù)，痛處固定不移，入夜尤甚。

最后辨證與辨病相結(jié)合：中醫(yī)治病素以辨證為中心，但由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)迅速提升，各種理化檢查手段的不斷介入與更新，人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的要求也在提高，不僅要識(shí)證，還要辨病。筆者治胃脘痛，辨證與辨病相結(jié)合，常借助于胃鏡、超聲心電、CT、生化指標(biāo)等明確是胃腑本體疾病，還是間夾有肝、膽、心、胰腺等其它臟腑疾病，然后針對(duì)性地用藥，以免延誤病情。

辯證論治：

（1）肝胃氣滯型：此型為胃脘痛最常見(jiàn)的證型。為肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃所致，頗合葉氏“肝為起病之源，胃為傳病之所”之論。抓主證，顧及兼證，然此型變證頻出。肝郁日久化火，火熱傷陰耗氣，致氣虛、陰虛、氣陰兩虛；肝火犯脾，脾虛生濕、生痰、生瘀。筆者以董建華的肝胃百合湯（柴胡、黃芩、百合、丹參、 烏藥、川楝、郁金 ）加減治療，取效甚捷。

（2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)型：患者嗜食辛辣、肥甘、炙烤之品，致使?jié)駸醿?nèi)生，阻于中焦而作胃痛。證見(jiàn)胃脘灼痛且脹，吞酸，伴見(jiàn)口苦、口干、苔黃膩、舌紅、脈滑數(shù)。臨床上常用危北海的“四黃調(diào)胃湯”（黃芪、黨參、白術(shù)、黃連、黃芩、大黃、檳榔、厚樸、丹參、白芨、三七粉、甘草） 加減而治，常得佳效。方中選用黃芪、黨參健脾益氣，取其扶正之意；白術(shù)健脾燥濕，使脾胃之氣健運(yùn)；黃芩、黃連、大黃清熱祛濕；檳榔、厚樸行氣導(dǎo)滯，使脾胃之氣不致呆滯，即通則不痛之意；白芨、丹參、三七粉活血化瘀，緩急止痛。共奏健脾清熱、除濕止痛之功。臨證體會(huì)，病雖屬實(shí)，盡可能少用苦寒直折，因胃已傷，慮其苦寒更加敗胃。此證還必須注意證型的演變情況，筆者認(rèn)為大致有三種情況，一為濕熱蘊(yùn)久耗灼陰液；二是濕熱阻絡(luò)而致瘀；三是濕熱灼傷胃絡(luò)可致出血。若兼有陰虛則減去三黃，加生地、白芍。夾瘀的，加莪術(shù)、桃仁；出血的加重白芨、三七用量，并加仙鶴草。

（3）脾胃虛弱型：脾胃先天不足及后天戕害過(guò)度是諸多脾胃疾病之本原，又是產(chǎn)生致病因素濕、痰、瘀等的基礎(chǔ)。其虛弱表現(xiàn)在氣、血、陰、陽(yáng)四個(gè)方面。氣虛體現(xiàn)在中氣不足和中氣下陷。常施六君、補(bǔ)中益氣之類，如兼見(jiàn)濕阻、食滯、痰飲、瘀血等證則酌加而治。血虛不榮也是胃痛之因，可伴發(fā)氣虛、出血等證，臨床中筆者喜用歸芍六君子湯化裁。陰虛乃由常年飲食失節(jié)或病久它證衍化或失治誤治等所致，常可兼夾濕熱、氣虛、瘀血等證候，常與加減養(yǎng)胃湯化裁治療。陽(yáng)虛乃氣虛日久、寒邪太甚、誤用寒涼所致，又可兼見(jiàn)痰飲、瘀血等證，以黃芪建中湯及理中湯加減治療。補(bǔ)益中陽(yáng)之時(shí)，必佐溫補(bǔ)腎陽(yáng)方得佳效，蓋腎陽(yáng)為命門之火也。

（4）寒邪客胃型：此型多發(fā)生于夏、秋、冬季。素有胃病，復(fù)感寒邪，最多此癥。寒邪犯胃，胃痛暴作，痛勢(shì)較劇，喜暖喜按，苔薄白。此乃實(shí)證，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，理氣止痛。藥用：高良姜、香附、吳茱萸、蘇梗、陳皮、洋火葉、生姜、益智仁等。良附丸合吳茱萸湯加益智仁是個(gè)妙方，藥簡(jiǎn)效宏，屢能建功，藥后胃中舒暖，得腸鳴轉(zhuǎn)氣，其痛即緩。此型常配合外治療法，如：熱敷、溫灸，或以丁桂散炒熱外敷胃脘等，取效迅速。

（5）胃陰虧虛型：證見(jiàn)胃脘隱痛，胃中灼熱，口干，納少便干，手足心熱，舌紅苔少，干裂津少。治療本證應(yīng)以甘涼濡潤(rùn)（但又不可過(guò)用滋膩），佐以溫陽(yáng)行氣化滯之品最為靈驗(yàn)。常用自擬加減益胃湯，藥用：北沙參、麥冬、石斛、白芍、甘草、烏梅、丹參、香附、金鈴子、肉桂、菟絲子等。肉桂、菟絲子溫陽(yáng)，取張景岳的“補(bǔ)陰必與陽(yáng)中求陰”之意。

（6）瘀血阻絡(luò)型：瘀血即是致病因素，又是病理產(chǎn)物，肝郁、食滯、寒凝、濕熱、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、出血等均可致瘀。瘀血阻絡(luò)，不通則痛。筆者辨識(shí)此證除癥狀外，必察舌下脈絡(luò)之變化。瘀血證之舌下脈絡(luò)常表現(xiàn)為延伸、增粗、扭曲、分支增多、色紫黑等，認(rèn)證后則以失笑散合桃紅四物湯加減并結(jié)合致病因素以治療。瘀血重者可加莪術(shù)、紅花等。然必須注意大便顏色、次數(shù)，以防化瘀動(dòng)血。久痛入絡(luò)酌加蟲類藥如土蟲、地龍。此型療效確切，然多病久之人，需堅(jiān)持服用方能顯效。

（7）寒熱錯(cuò)雜型：此型胃痞滿隱痛，喜暖怕涼，痛處喜按，重按又痛甚，食后脘部脹痛加重，呃逆噯氣，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)滑。法用健脾和胃，理氣化滯，清熱降逆，方以半夏瀉心湯加減治療。此上熱下寒之證，純用清熱，則胃熱未除而中寒更甚；一味溫補(bǔ)則寒邪未散而胃火更熾。故宜寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降。虛象不減者去黨參；腸鳴便稀加白術(shù)、茯苓；泛酸加烏賊骨、瓦楞子；痰熱者合小陷胸湯或黃連溫膽湯。

對(duì)于胃脘痛的治療，除口服藥物外，筆者十分強(qiáng)調(diào)飲食的宜忌。一忌堅(jiān)硬、粗糙、刺激性食物；二是忌煙酒；三是進(jìn)食方式應(yīng)從容不迫，細(xì)嚼慢咽，不可狼吞虎咽；四是忌過(guò)飽、過(guò)饑；五是配合一定的食療。遵循飲食宜忌是治療胃脘痛的重要措施，并可與藥物治療起到相得益彰的作用。