鎖定鋼板治療SandersII～I(xiàn)V型跟骨骨折

【摘 要】目的：觀察鎖定鋼板治療SandersII～I(xiàn)V型跟骨骨折的療效。方法：收集2009年4月～2011年1月手術(shù)治療的SandersII～I(xiàn)V型跟骨骨折病例 23例。按Sanders骨折分型為II型10 足，III型 13足，IV型3 足。結(jié)果：全部患者在術(shù)后達(dá)到骨性愈合。隨訪18～24個(gè)月，愈合時(shí)間6～11個(gè)月。結(jié)論：鎖定鋼板適用SandersII～I(xiàn)V型跟骨骨折，療效肯定。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折；鎖定鋼板內(nèi)固定

【中圖分類號】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0719-02

跟骨骨折占全身骨折的2.6%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要累及距下關(guān)節(jié)，治療難度大，手段多樣，療效各異，總體預(yù)后較差。有文獻(xiàn)報(bào)道，其致殘率高達(dá)30% 。保守治療對移位的骨塊很難達(dá)到精確復(fù)位，易留下不同程度的功能障礙及疼痛。我院2009年4月～2011年1月收入院的23例SandersII～I(xiàn)V型跟骨骨折，選用國產(chǎn)仿AO跟骨鎖定鋼板，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，隨診觀察平均2年，療效滿意

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例26足，男15例18足，女8例8足，年齡22～47歲，平均34.7歲。損傷原因：高處墜落傷14例17足，車禍傷9例9足。合并傷：胸腰椎骨折4例，腦外傷（硬膜外血腫）2例，骨盆骨折1例，脛腓骨骨折1例。術(shù)前所有患者行跟骨正側(cè)位、軸位X線攝片以及跟骨冠狀位CT掃描。根據(jù)Sanders分型： II型10足，III型13足，IV型3足。

1.2手術(shù)方法 全麻滿意后，單足患者健側(cè)臥位，雙足患者俯臥位，上氣囊止血帶，采用改良延長的跟骨擴(kuò)展外側(cè)“L”型切口（Seattle入路），切開包括腓腸皮神經(jīng)在內(nèi)的全層皮下組織，貼跟骨表面銳性向兩側(cè)剝離，除非內(nèi)側(cè)腱鞘缺損，否則不應(yīng)看到腓骨長短肌腱。于距骨前緣、距骨后緣和骰骨分別打入三枚克氏針，以幫助暴露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、距下后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。掀開跟骨外側(cè)壁骨折塊，顯露后關(guān)節(jié)面，以CT掃描作為指導(dǎo)，觀察關(guān)節(jié)面的骨折情況。于跟骨結(jié)節(jié)處打入斯氏針，向跖部牽引撬撥復(fù)位；同時(shí)，以距骨下關(guān)節(jié)面作為骨折塊復(fù)位的模板，直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊正確的復(fù)位，并結(jié)合C-臂X線透視糾正B?hler角和Gissane角。將向外膨出的外側(cè)璧向內(nèi)擠壓復(fù)位以糾正跟骨寬度及外翻成角，必要時(shí)可于跟骨內(nèi)側(cè)小切口直接復(fù)位。距下關(guān)節(jié)面完整后，取異體骨植骨填充關(guān)節(jié)面下空腔，以預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷。跟骨鎖定鋼板適當(dāng)剪型后內(nèi)固定，固定中亦可塑性。其中一枚螺釘約內(nèi)上25o方向固定載距突，注意螺釘長度不突破跟骨內(nèi)側(cè)壁。切口引流管引流，術(shù)后石膏固定，常規(guī)消腫抗炎治療。術(shù)后1～2天拆除石膏，不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2～3周拆線。根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后非負(fù)重功能鍛練以6～12周為宜，負(fù)重第一周為體重的50%，如無明顯不適，在其能夠忍受的程度下逐漸完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組病例均獲18～24個(gè)月隨訪，平均20.3個(gè)月。根據(jù)Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：優(yōu)6足，良14足，中3足，差3足，總優(yōu)良率為77.0%。X線評價(jià)：所有患者手術(shù)前后均攝跟骨側(cè)、軸位片，骨折平均愈合時(shí)間為2個(gè)月。B?hler角術(shù)前平均為10.2 o，術(shù)后為37.7o ；Gissane角術(shù)前平均為110.4o ，術(shù)后平均為137.3o 。有2例術(shù)后發(fā)生切口邊緣皮膚壞死，經(jīng)局部換藥后創(chuàng)口愈合，未行皮瓣覆蓋。1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)感覺遲鈍，在9周內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

3.1 治療方法選擇

跟骨為松質(zhì)骨，骨折都為高能量損傷（高處墜落，車禍等）所致，大多累及距下關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面塌陷，骨質(zhì)缺損，跟骨變寬。Sanders分型方法基于冠狀位的CT所示的后關(guān)節(jié)面骨折情況。其 I型骨折行手法復(fù)位，閉合撬撥復(fù)位石膏外固定等非手術(shù)方法即可取得良好療效，但對于II、III、IV型跟骨骨折，非手術(shù)治療很難獲得骨折的解剖復(fù)位，或復(fù)位后再移位，其所造成的跟骨高度丟失，寬度增大，距下關(guān)節(jié)面不平，最終導(dǎo)致跟骨的畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。其治療方法多樣，療效不一 。有學(xué)者主張傷后一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù) ，但經(jīng)三年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，此類手術(shù)后遺癥更多，包括足跟疼痛、前足萎縮、行走跛行等。切開復(fù)位內(nèi)固定常能夠獲得良好的復(fù)位和固定，較好地恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)和生物力學(xué)特性，臨床療效評估優(yōu)良率往往高于保守治療。大量臨床研究顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)良率在75%以上。本組病例手術(shù)優(yōu)良率為77.0%，與其基本相同。此外，手術(shù)治療可以盡可能恢復(fù)跟骨外形、足弓，若需二期關(guān)節(jié)融合，良好的跟骨外形也可為關(guān)節(jié)融合提供基本的形態(tài)學(xué)保障。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視局部軟組織情況、并發(fā)損傷及患者的全身狀況決定。跟骨骨折多為高能量傷所致，傷后軟組織挫傷程度較重，常常出現(xiàn)腫脹，其高峰期出現(xiàn)在傷后3d左右，極易出現(xiàn)張力性水皰，故其手術(shù)時(shí)間應(yīng)在腫脹高峰期后。故本組患者傷后早期嚴(yán)格臥床，患肢抬高，足部冰敷并加壓包扎，適度行關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，積極治療合并損傷，7～10天腫脹消退，足部皮膚出現(xiàn)褶皺后手術(shù)。

3.3內(nèi)固定物的選擇

本組所選跟骨鎖定鋼板材料為鈦合金，生物相容性佳，符合骨的彈性模量，利于骨折愈合，可在部分固定時(shí)再塑形，減少手術(shù)時(shí)間。鋼板與跟骨之間可有空隙，最大程度保護(hù)骨塊血運(yùn)。螺釘與鋼板一體，更好地實(shí)現(xiàn)了內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折塊的支撐作用。多翼形設(shè)計(jì)便于螺釘?shù)亩喾较蚬潭?，特別是對內(nèi)上方穩(wěn)定完整的載距突和后方跟骨丘部的堅(jiān)強(qiáng)固定。鋼板長度為60～70mm，符合大部分國人的跟骨長度。鋼板厚度適中，減少了切口縫合的張力，減少了切口愈合困難甚至切口感染的機(jī)會(huì)。

3.4植骨

跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，其骨折被形容為“壓碎的胡桃殼”。 Sanders II、 III、IV型跟骨骨折時(shí)，跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)的移位部分常被壓入中央三角。當(dāng)跟骨后關(guān)節(jié)面和總體形態(tài)恢復(fù)后，在后關(guān)節(jié)面的前部深面常出現(xiàn)骨質(zhì)的缺損。本組病例術(shù)中探查也證實(shí)了這一點(diǎn)。是否對這些骨缺損進(jìn)行植骨處理目前學(xué)術(shù)界亦有爭議。反對者認(rèn)為骨缺損的部位在正常情況下就是骨質(zhì)疏松的部位，植骨反而可能妨礙關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位，且存在植骨并發(fā)癥的危險(xiǎn)。我們在臨床工作中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是：雖然大部分骨折不需要植骨，但植骨可以填補(bǔ)骨缺損造成的空腔，防止血腫形成，減少滲血量和時(shí)間，降低感染的發(fā)生率，對關(guān)節(jié)面有較強(qiáng)的支撐作用。所以當(dāng)跟骨骨折后其壓力骨小梁斷裂，不能夠?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨面提供正常的支撐，復(fù)位的骨折塊依靠螺釘?shù)闹巫饔貌焕喂虝r(shí)，為避免發(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷應(yīng)予以植骨。本組病例均復(fù)位后予以異體骨植骨處理，隨訪未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，復(fù)位丟失，螺釘固定不良等現(xiàn)象。

3.5手術(shù)技巧

切口愈合和感染是影響跟骨骨折手術(shù)效果的重要因素。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，通過以下手術(shù)技巧可降低切口感染或皮膚壞死的發(fā)生率： （1）圍手術(shù)期嚴(yán)格戒煙。（2）掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，在腫脹消退后手術(shù)。（3）采用擴(kuò)展外側(cè)“L”形切口（Seattle入路），遵循無創(chuàng)原則，緊貼跟骨表面用刀片銳性向兩側(cè)剝離，禁止使用電刀暴露，以免術(shù)后組織脂肪液化致內(nèi)固定物外露?？耸厢樧鳌安唤佑|”牽拉，防止皮膚牽拉傷。（4）跟骨鎖定鋼板可適當(dāng)塑型剪型，盡量緊貼骨面，不能翹起，以免切口張力過大。（5）引流管從覆于跗骨竇的皮膚穿出，因?yàn)檗D(zhuǎn)角處皮膚血供最差，愈合最困難。抬高患肢后轉(zhuǎn)角近端為低位處，利于切口積血引流。（6）切口予褥式縫合。（7）術(shù)后石膏固定，減少切口處張力；注意加壓包扎和及時(shí)更換敷料，保持切口清潔干燥。

4 結(jié)論

恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，維持正常足弓形態(tài)和跟骨寬度是治療跟骨骨折的重點(diǎn)，恰當(dāng)?shù)剡x擇手術(shù)指證，手術(shù)入路，手術(shù)時(shí)機(jī)，完美完成骨折復(fù)位和術(shù)后處理是治療的關(guān)鍵，患者的配合亦很主要。SandersII～I(xiàn)V型跟骨骨折行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定的療效肯定，可視為理想治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 榮國威，王承武，骨折。北京，人民衛(wèi)生出版社。2004。1220～1233。

[2] 危杰，劉璠，吳新寶，等，譯，骨折治療的AO原則。上海，上?？萍汲霭嫔?。2010，667～673。

[3] 李正維，呂智，王守豐，等，譯，骨折。沈陽，遼寧科技出版社，2011。585～602。

[4] 王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷，第四版。北京，人民衛(wèi)生出版社。2007。1544～1560。

[5] 王澍寰，臨床骨科學(xué)。上海，上?？萍汲霭嫔纭?005。1128～1135。

[6] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，譯，骨折手冊，第四版。北京，人民軍醫(yī)出版社。2012.560～573。

[7] 劉璠，陶然，譯，內(nèi)固定支架。濟(jì)南，山東科技出版社。2012，732～738。

[8] 武勇，譯，足踝部骨折。北京，人民衛(wèi)生出版社。2009。181～193。

[9] 楊貴勇，朱守榮，譯，足與踝。沈陽，遼寧科技出版社，2004。425～448。