插管相關(guān)性尿路感染的防控措施

【中圖分類號】R181.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0713-02

插管相關(guān)性尿路感染——也稱之為尿路導(dǎo)管伴隨性尿路感染（UTlc），是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。是一種常見的院內(nèi)感染。

據(jù)報告：國內(nèi)醫(yī)院感染中，尿路感染20.8%-31.7%，其中37.3%-56.0%為UTlc[1]。因此，有效的做好留置尿管患者臨床護(hù)理是防止尿路感染的關(guān)鍵因素。本人針對多年的臨床工作經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 臨床資料

在2011-2012年中，隨機篩選住院保留導(dǎo)尿管患者100例，男55例，女45例，年齡20-75歲，平均58歲，插管時間2-10天，平均3.5天。

2 主要原因

2.1 外源性感染途徑

違反診療、護(hù)理操作或使用不潔洗滌、衛(wèi)生用品污染尿道口；可通過醫(yī)務(wù)人員、家屬、患者的手直接污染導(dǎo)尿管道銜接口[2] ，造成的管路感染。也可通過各種機械性損傷導(dǎo)致的尿道粘膜破損或壞死，增加了局部感染幾率。

2.2 內(nèi)源性感染

2.2.1 由于患者的年齡、疾病、營養(yǎng)、長期臥床及免疫力低下均可成為患者內(nèi)源性感染的易患因素[3] ；長期使用廣譜抗菌素，可導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，而引起內(nèi)源性感染。

2.2.2 長時間留置尿管者，由于攝水量嚴(yán)重不足，尿液中逐漸沉積的鈣鹽和細(xì)菌代謝產(chǎn)物共同形成了膜性包殼結(jié)構(gòu)，為細(xì)菌定植提供了良好的環(huán)境[4]。

3 護(hù)理措施

3.1 預(yù)防外源性感染

3.1.1 準(zhǔn)確評估患者、導(dǎo)管及環(huán)境

根據(jù)患者年齡、性別、精神意識、尿道、病情及患者對插管操作的耐受程度，選擇材質(zhì)適宜、大小合適的導(dǎo)尿管；留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)采用密閉式引流裝置。

3.1.2 選擇合適的型號

膀胱攣縮、容量小于50ml者，宜選用16-18Fr的普通導(dǎo)尿管 。年老體弱或長期臥床的女性病人，應(yīng)選略大1號的導(dǎo)尿管 。前列腺肥大患者，由于尿道粘膜彈性較差，管壁組織脆弱，容易尿道粘膜破裂，應(yīng)選擇較細(xì)的導(dǎo)尿管；前列腺增生、膀胱腫瘤術(shù)后滲血較多，需要引流通暢以防止尿管阻塞，宜選擇18-22F的三腔氣囊導(dǎo)尿管[5]。

3.1.3 操作中遵循無菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，尿道口及周圍皮膚粘膜消毒、清洗徹底、方法正確，避免造成污染。

3.1.4 根據(jù)尿道的生理特點，掌握置管技巧，插管時避免暴力

（1）首先充分潤滑導(dǎo)尿管，插管時動作輕柔，避免損傷尿道粘膜[6]。根據(jù)有效的導(dǎo)尿管不同型號的置入有效的深度，由于氣囊導(dǎo)尿頭端到氣囊的長度并不一致；在插管時見尿后應(yīng)繼續(xù)往內(nèi)推送7-8cm，以免造成導(dǎo)尿管氣囊壓迫后尿道的狀態(tài)[7]。

（2）插管時應(yīng)根據(jù)男女生理特點，掌握有效的深度和角度，小心輕柔地通過尿道狹窄部位。如遇阻力時切忌使用暴力，以免損傷尿道粘膜。

（3）氣囊內(nèi)注液時推注速度宜慢，勿用力過猛、過大，如遇阻力或患者明顯痛感時，應(yīng)立即停止，回抽注入液體后，應(yīng)重新調(diào)整插管深度。向氣囊內(nèi)注水15ml后，輕輕向外牽拉導(dǎo)尿管。

（4）禁止向囊內(nèi)注入空氣，以免引起氣囊漏氣滑脫尿管；拔除導(dǎo)尿管時，則要抽盡尿管氣囊內(nèi)液體后，再拔管。

3.1.5 保持尿道口清潔、干燥，防止尿道口細(xì)菌定植

（1）腔外感染的細(xì)菌多來自尿道口，加強會陰部護(hù)理，確?；颊邥幉壳鍧?、干燥，可有效防止尿道口的細(xì)菌定植。用0.02%PVP（碘伏）溶液或消毒皂液，對尿道口進(jìn)行清潔、消毒≥2次/d。

（2）大便后及時清洗、消毒，保持患者貼身內(nèi)褲的清潔。產(chǎn)褥期婦女或陰道滲血、液者，應(yīng)及時更換清潔干燥的消毒會陰墊。

3.1.6 維護(hù)引流裝置

（1）每天評估留置尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管，縮短置管時間[8]。

導(dǎo)尿管材質(zhì)不同，留置時間不同，橡膠導(dǎo)尿管換1次/周；使用硅膠氣囊導(dǎo)尿管時，可參考尿液PH值。PH<6.8時，換1次/2周，尿液PH>6.8時，可延長至4周，集尿袋換1次/3d。

（2）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率與管道的留置時間成正比，留置為10-14天時，約1/2的人出現(xiàn)菌尿，長期導(dǎo)尿者發(fā)生菌尿率幾乎100%。長期留置導(dǎo)尿管者，拔除管前，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能?？上刃袏A閉尿管試驗，3～4小時開放1次，觀察膀胱充盈；訓(xùn)練自主排尿習(xí)慣，間歇放尿4～6次/d。

（3）遵守?zé)o菌原則，避免污染

使用個人專用收集容器，及時清空集尿袋。更換引流袋時，應(yīng)遵循無菌原則，做好手消毒，防止污染集尿袋出口，做好家屬的衛(wèi)生宣

由于定期更換導(dǎo)尿管并不能降低尿路感染發(fā)生率，而反復(fù)打開集尿系統(tǒng)，可引起外源性感染，確保引流系統(tǒng)的密閉狀態(tài)，可避免污染發(fā)生。

患者沐浴或擦身時，應(yīng)避免把導(dǎo)尿管浸濕。尿路感染時，應(yīng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液送檢。

（4）留取小量尿標(biāo)本時，應(yīng)掌握正確的方法，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管，然后使用無菌注射器抽取的方法。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可從集尿袋中采集，但是不能打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

（5）妥善固定導(dǎo)尿管

避免管道打折、彎曲，避免接觸地面，并確保集尿袋低于膀胱水平位，防止尿液逆流。搬運患者時，應(yīng)夾閉引流管，下床活動時，則應(yīng)用別針將集尿袋固定于患者大腿下1/3處的褲腿上，并確保管路通暢、銜接密閉。

3.1.7 不常規(guī)使用消毒劑或抗菌藥液作為膀胱沖洗或灌注。

3.2 預(yù)防內(nèi)源性感染

3.2.1加強飲水量化宣教，堿化尿液

（1）長期留置尿管者，需堿化尿液；在留置尿管期間，至少尿液細(xì)菌培養(yǎng)1次/周?？刹捎?%SB100-200ml沖洗2-3次/周或口服SB。

（2）維持一定的尿量，防止導(dǎo)管表面晶體形成。由于常人尿量應(yīng)≥1500ml/d，尿路感染者，需達(dá)2000ml/d。當(dāng)尿量<1000ml/d時，導(dǎo)管周圍晶體明顯增加，尿量<500ml/d，管道晶體有成石危險。

3.2.2 加強患者攝水量的宣教

告知多排尿可起到機械性“內(nèi)沖洗”的作用。無特殊情況下，50kg的成人攝水量為2000- 3000ml/d 約1暖瓶左右（普通暖瓶容量為2500ml）；患者T>37℃時，應(yīng)參照體溫每升高1°需多補充液體3-5ml/kg的原則。

3.2.3 合理使用抗菌素

避免長期廣譜抗生素治療，尤其是免疫力低下者，應(yīng)盡量減少插管時間，定期做好尿液檢測，避免二重感染（真菌性尿路感染）。

3.2.4 注重觀察患者拔管后48h內(nèi)自覺癥狀，需做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療；需密切觀察病情變化，對于無癥狀性菌尿，一般不主張使用抗菌藥物。但對于孕婦、泌尿道診療操作前后、糖尿病、免疫缺陷者及學(xué)齡前兒童出現(xiàn)無癥狀性菌尿時，則需及時采取有效的診療措施。

3.2.5一旦確診為感染時，應(yīng)拔除（更換）超過2周的導(dǎo)尿管，行抗感染治療[9]。

4 體會：

通過上述分析可得，有效的護(hù)理措施、規(guī)范的診療操作，不但可有效防止尿路損傷、減少細(xì)菌定植，防止尿路感染的機率；有效的衛(wèi)生宣教則可增強患者的防控意識，主動配合診療措施及管道管理，加強攝入水量，避免環(huán)節(jié)上的污染。而合理使用抗菌素，則可有效避免二重感染的發(fā)生，防止內(nèi)源性感染的繼發(fā)[10]。

5 小結(jié)：

避免操作污染、規(guī)范診療操作及主動的防護(hù)意識是預(yù)防插管相關(guān)性尿路感染的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 翟景梅，周云，嚴(yán)向明，張婷，付明翠，張旦紅，留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染分析.中華全科醫(yī).2010，（04）

[3] 王俊霞，導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染預(yù)防研究進(jìn)展.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2009，（21）

[4] 付云峰，尿量對導(dǎo)尿伴隨性尿路感染的影響.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育 2010， （14）

[5] 曾擁亞，潘林英，.基層醫(yī)院導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染的危險因素分析.臨床醫(yī)學(xué)工程 2009，（09）

[6] 孫鳳香，70例尿路感染的原因分析及護(hù)理. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，（11）

[7] 方季煥，項芬丹，滕小玲，何碧雯，三種篩檢尿路感染方法在農(nóng)民健康體檢中的應(yīng)用.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，（12）

[8] 尿不盡、尿費勁，療程用藥很重要.中國藥店，2010，（12）

[9] 泌尿性感染為何難以治愈.婚育與健康，2009，（10）

[10] 秦曉華，王明貴，Pfefferkorn U，Lea S，MoldenhauerJ，短期尿路置管拔除后尿路感染的預(yù)防.中國感染與化療雜志，2010，（04）