十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征的診治

【摘 要】目的：探討十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征的診斷和治療方法。方法：回顧性分析我院收治的3例患者的臨床資料并復習文獻。結果：患者以反復發(fā)作性黃疸癥狀為主要癥狀，經CT和上消化道造影檢查確診，行十二指腸轉流憩室曠置（BillrothⅡ式），術后一年未再出現(xiàn)黃疸。結論：十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征是以反復發(fā)作性黃疸為主要癥狀，CT是具有診斷和鑒別診斷并指導手術方式的必要檢查，十二指腸轉流憩室曠置是行之有效的治療手段。

【關鍵詞】十二指腸；梗阻性黃疸；憩室

【中圖分類號】R256.41 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0708-01

十二指腸憩室是常見的消化道憩室病，絕大多數(shù)無特異性臨床表現(xiàn)，當其壓迫膽總管，影響膽汁和胰液排泄而發(fā)生梗阻性黃疸或胰腺炎稱為十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征。本文匯報我院收治的3例這種疑為膽胰腫瘤的黃疸病人的診治情況，并復習文獻，探討當前十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征的診治現(xiàn)狀。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料中，男3例，年齡55～70歲，病程1-3月；均伴有上腹部疼痛不適和黃疸，1例入院前在外院考慮膽囊結石并行膽囊切除術，但術后仍有腹痛，并出現(xiàn)黃疸。3例病人CA19-9升高在120U/L左右。黃疸指數(shù)：TBIL50-120mmol/L，有反復發(fā)作，抗炎解痙后緩解的特點。

1.2 輔助檢查及診斷

3例均在入院后經上消化道鋇餐、和腹部CT確診，均為單發(fā)性憩室發(fā)位于降部十二指腸乳頭旁直徑大于2.0cm。

2 治療與結果

3例均采用手術療法，十二指腸轉流憩室曠置（BillrothⅡ式），術后未發(fā)生并發(fā)癥，黃疸降至正常范圍，癥狀均緩解出院。術后一年內再發(fā)黃疸1例，對癥處理后緩解，再未復發(fā)。

3 討論

十二指腸憩室是消化系統(tǒng)較常見的疾病，其在人群中發(fā)病率為0.16%～27.0%[1]。主要是先天性發(fā)育不良，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起。多見降部內側，Vater壺腹約2cm范圍內。一般無癥狀，若憩室較大機械性壓迫膽總管的十二指腸開口處，或因食物在憩室腔內潴留發(fā)酵引起憩室炎，則可引起Oddi括約肌功能不全。從而使膽道內壓發(fā)生改變或壓迫膽總管末端及胰管，致使膽汁及胰液引流不暢，發(fā)生梗阻性黃疸或急性胰腺炎。稱為十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征。在炎癥控制后，黃疸可減輕或完全消退，但經常反復。

傳統(tǒng)上，消化道鋇餐造影、胃十二指腸鏡和經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是十二指腸憩室診斷的主要檢查技術，敏感性和特異性均較高。但十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征首先想到的并需排除的是膽胰系統(tǒng)疾病，尤其是腫瘤的存在，故而CT在診斷十二指腸憩室中的應用日益受到重視。本組病人均是CT掃描中發(fā)現(xiàn)憩室特征，并經上消化道造影佐證確診。有作者認為，CT不適宜作為十二指腸憩室的常規(guī)檢查手段；其報道十二指腸憩室中CT檢出率僅為18.75%，常不能檢出<1.0cm的病灶[2]。但有本研究結果表明多層螺旋CT（MSCT）完全可以診斷直徑在1.0cm以下的憩室。十二指腸憩室在CT上表現(xiàn)為胰頭右后方大小不一、圓形或橢圓形的囊袋狀影，部分形狀不規(guī)則。憩室壁增厚及顯著強化、腫塊形成伴周圍組織或間隙液性滲出或積氣，是憩室繼發(fā)感染或穿孔的重要CT征象。CT檢查不僅可以證實憩室的存在，而且更有利于顯示憩室本身和其周圍臟器的情況，對于評估憩室是否存在惡變以及與膽胰系統(tǒng)疾病相鑒別均有重要的臨床意義。

十二指腸憩室患者一般預后較好，大多情況下保守治療有效。手術主要適用于憩室出血、壞疽或穿孔、總膽管與胰管阻塞、并發(fā)十二指腸不全或完全梗阻者、憩室癌變、或經正規(guī)非手術治療，仍存在頑固性的消化道癥狀者。而十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合癥的病人雖然保守治療可以緩解癥狀，但有反復發(fā)作的特點，手術治療是行之有效的治療手段。十二指腸憩室的手術方式包括憩室切除術，憩室內翻縫合術，Oddi’s括約肌切開成形術，十二指腸轉流憩室曠置術，憩室成形術等。其中憩室切除術效果最好，但僅適用于憩室較大，尋找較易的少數(shù)憩室。十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合癥的病人因憩室在十二指腸乳頭附近，憩室切除難度大，易損傷，故而不適用。目前得到認可有效的手術方式是十二指腸轉流憩室曠置術，尤其是BillrothⅡ式胃大切除術，可以防止食物進入憩室內潴留，有利于憩室炎的治療和防治由憩室所引起的膽胰感染。我院三個病人手術效果均較好，未出現(xiàn)手術并發(fā)癥，憩室炎一年后也未再有復發(fā)。為減少術后并發(fā)癥，有人提出保留幽門的十二指腸曠置術，其有利于減少殘胃排空障礙，返流性胃炎及殘胃癌的發(fā)生[3]。對于合并膽囊結石，膽總管結石的病人可行膽囊切除 膽總管空腸Roux～Y吻合術，并附加轉流術。如術前檢查或術中探查考慮憩室癌變或壺腹周圍癌者則需行胰十二指腸切除術。隨著內鏡技術的發(fā)展，有作者嘗試通過內鏡下用醫(yī)用膠填塞粘閉十二指腸憩室，緩解癥狀效果明確，是一種可以考慮在非炎癥期采用的非手術治療選擇。

綜上所述，筆者認為，十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征是一種相對少見的梗阻性黃疸疾患，應當引起臨床工作者的關注和重視，十二指腸轉流憩室曠置術，尤其是BillrothⅡ式胃大切除術應當是一種較好的治療選擇。

參考文獻：

[1] 彭淑牖.十二指腸憩室的診斷與治療[J].醫(yī)師進修雜志，2000，23（10）：8.

[2] 韓志剛.程紅巖，裘美娟.等.十二指腸憩室的多層螺旋CT診斷價值EJ].醫(yī)學影像學雜志，2005，15（4）：286—287.

[3] 柳復生，龔家鎮(zhèn).十二指腸憩室的診斷及治療[J].普外臨床，1992，7（5）：84.