側(cè)臥位不用牽引床閉合復(fù)位PFNa內(nèi)固定治療30例股骨粗隆間骨折的體會

【摘 要】近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年髖部骨折的發(fā)生率明顯增加，尤其是粗隆間骨折的病人。目前，全球髖部骨折的發(fā)生率每年超過170萬，預(yù)計(jì)2050年達(dá)到每年630萬人。該類患者通常合并多種內(nèi)科疾患，如得不到及時有效的治療，死亡率及致殘率高，最終給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

自AO/ASIF推出股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation PFNA）用于治療骨質(zhì)疏松性股骨近端、股骨粗隆間骨折之后，由于其具有微創(chuàng)、機(jī)械力學(xué)和生物力學(xué)特性好等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用非常廣泛。我院自2010年至2012年采用PFNa不用牽引床閉合復(fù)位治療股骨粗隆間骨折患者30例，取得了滿意的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】粗隆間骨折；側(cè)臥位；非牽引床；PFNa

【中圖分類號】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0705-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年1月至2012年6月，我院用PFNa治療股骨粗隆間骨折30例患者，男12例，女18例，年齡60-84歲。

本組病例致傷原因：1例為交通傷，合并對側(cè)小腿骨折，其余患者均為跌倒摔傷。

本組病例合并內(nèi)科疾患：20例合并有糖尿病，15例合并有腦梗塞（陳舊），5例合并有貧血。

1.2 骨折的類型： 根據(jù)AO分型： A1 10例， A2 15例，A3 5例，

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，并以完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，明確患者無手術(shù)禁忌，并請相關(guān)科室會診協(xié)助治療。給以消炎常規(guī)口服COX—two抑制劑，血糖高的患者應(yīng)用胰島素治療至空腹血糖≤8.0mmol/L。貧血嚴(yán)重的患者先給予輸血糾正貧血。牽引第二天，床旁拍攝骨盆正位片，若考慮使用長的髓內(nèi)釘，就需要拍股骨干的側(cè)位片，評估股骨解剖和股骨弓。 了解骨折的復(fù)位情況，利用軟組織合頁牽引復(fù)位并維持骨折的對位。原則是符合麻醉手術(shù)條件的患者應(yīng)盡早手術(shù)，最好于72小時之內(nèi)。

1.3.2 手術(shù)過程

在硬膜外麻醉或全麻下，麻醉成功后患者取健側(cè)臥位，消毒鋪單后，在C臂透視下，牽引患肢內(nèi)收內(nèi)旋位，正位像顯示骨折端復(fù)位好，然后側(cè)位像（球管向頭側(cè)傾斜15度），顯示股骨頸側(cè)位對線良好的情況下助手維持此位置。若復(fù)位不佳的，也可用一骨圓針打入股骨頭內(nèi)撬撥復(fù)位。然后于股骨轉(zhuǎn)子上縱行切口3—5cm，觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在 C 臂透視下，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及大轉(zhuǎn)子前中1/3處確定進(jìn)針點(diǎn)，打入3.5mm的螺紋導(dǎo)針，正側(cè)位證實(shí)均位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，并輕輕旋入PFNa主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力以免導(dǎo)致骨折移位或醫(yī)源性骨折。根據(jù)主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃龋惭b頭釘套筒，并打入導(dǎo)針，導(dǎo)針位于股骨頸的中下半部分，側(cè)位位于股骨頭中央，距關(guān)節(jié)面軟骨下5mm，測深，確定螺旋刀片的長度，沿導(dǎo)針擴(kuò)股骨外側(cè)皮質(zhì)，將選好的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后沿導(dǎo)針打入頭內(nèi)，并順時針旋轉(zhuǎn)鎖緊螺旋刀片，然后安裝遠(yuǎn)端鎖定套筒，從靜態(tài)鎖釘孔打入靜態(tài)鎖釘螺釘。拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后，擰入尾帽，再次行正側(cè)位透視，證實(shí)位置滿意，內(nèi)固定位置正常后，沖洗傷口，逐個縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后，老年患者及術(shù)前并存內(nèi)科疾患的患者均以心電監(jiān)護(hù)24小時至48小時，常規(guī)給予持續(xù)吸氧1-2L/min，常規(guī)應(yīng)用抗生素24小時至48小時，術(shù)后第一天給予低分子肝素抗凝治療，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）。術(shù)前有糖尿病的患者仍以胰島素降糖治療，有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)貧血或者是貧血加重，考慮為隱性失血所致，根據(jù)患者的具體情況給以輸血治療。也可給以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者行股四頭肌的等長收縮鍛煉或坐到床邊練習(xí)伸膝活動。下地時間根據(jù)患者的身體狀況，骨質(zhì)疏松程度和骨折類型具體確定。固定穩(wěn)定，骨量好，肢體傷前活動好的患者術(shù)后一周扶雙拐下床，適度負(fù)重（10-15kg），最晚的術(shù)后四周扶雙拐下床逐漸負(fù)重行走。

1.5 隨訪結(jié)果

通過電話隨訪和門診復(fù)查，所有患者均得到隨訪，隨訪時間一年。所有患者均拍骨盆正位片及股骨頸側(cè)位片，骨折顯示均愈合，無頭釘切割、內(nèi)固定失效，術(shù)后一年無死亡病例。

2 體會

2.1 股骨粗隆間骨折采用側(cè)臥位閉合復(fù)位PFNa內(nèi)固定治療，有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于無骨科牽引床的基層醫(yī)院，便于推廣應(yīng)用。

2.2 術(shù)后能早期的功能鍛煉，避免了長期臥床招致的各種并發(fā)癥，尤其是下肢深靜脈血栓和肺栓塞，降低了死亡率。

2.3 PFNa是髓內(nèi)固定，，符合生物力學(xué)的穩(wěn)定性，適用于穩(wěn)定或者是不穩(wěn)定的粗隆間骨折，尤其適合于老年骨質(zhì)疏松性的患者，有較低的頭釘切割發(fā)生率。

2.4 手術(shù)時機(jī)的選擇，在患者條件允許下盡量在傷后72小時內(nèi)手術(shù)，可明顯降低患者各種并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率。

2.5 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，可預(yù)防和減少VTE的發(fā)生。

2.6 術(shù)前要常規(guī)拍股骨的側(cè)位片，了解股骨的前弓。本組病例有一例患者，由于術(shù)前未了解股骨的解剖形態(tài)，選用長200cm的髓釘時，造成醫(yī)源性骨折，后來改為加長釘固定。

2.7 注意隱性失血，術(shù)后一部分患者出現(xiàn)貧血或者貧血加重要加以重視。

2.8 注重圍手術(shù)期患者全身狀況的評估和管理，注意水電解質(zhì)平衡紊亂糾正。

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