慢性咳嗽四種常見疾病的診治

【關(guān)鍵詞】嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；上氣道咳嗽綜合征；咳嗽變應(yīng)性哮喘；胃食管反流性咳嗽

【中圖分類號】R56 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0701-01

慢性咳嗽是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作3周以上的咳嗽，是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一。慢性咳嗽是一個(gè)涉及多學(xué)科及多種疾病的臨床癥狀，病因復(fù)雜，如果對慢性咳嗽認(rèn)識不足，僅僅依靠查體及胸部X線片等簡單檢查手段，停留在抗感染及對癥治療上，很容易造成誤診。反復(fù)應(yīng)用大劑量抗生素和止咳化痰藥，不僅療效不佳，還增加了抗生素副作用。因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者痛苦，影響其工作和生活，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慢性咳嗽根據(jù)病因可分為：（1）初查X線胸片有明確病變（肺炎、肺結(jié)核、肺癌）；（2）X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即不明原因慢性咳嗽。引起慢性咳嗽的常見疾病有：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）：22%；上氣道咳嗽綜合征（UACS）：17%；咳嗽變應(yīng)性哮喘（CVA）：14%；胃食管反流性咳嗽（GERC）：12%。

1 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

EB是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例>0.03；（5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

1.2 治療 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500 μg）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20 mg，持續(xù)3～7天。

2 上氣道咳嗽綜合征（UACS）

UACS是由上呼吸道疾病通過鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽。

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感；（3）鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；（4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；（5）經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。

2.2 治療 （1）變應(yīng)性UACS：改變環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激，可單獨(dú)吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合第二代抗組胺藥（氯雷他定、阿斯咪唑）治療。（2）非變應(yīng)性UACS：可以用第一代抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）和減充血劑（鹽酸偽麻黃堿）治療。（3）慢性鼻竇炎：應(yīng)用有效的抗菌藥物3周口服；第一代抗組胺劑和減充血劑3周；鼻用減充血劑1周；鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月；內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù) 。

3 咳嗽變應(yīng)性哮喘（CVA）

CVA是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] （1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1個(gè)月以上，以夜間或凌晨多見，運(yùn)動后加重；（2）胸部無陽性體征，X線檢查無異常，肺功能正常；（3）臨床無感染征象或抗生素和止咳藥物無效，支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素有效，并于停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)；（4）支氣管激發(fā)試驗(yàn)呈陽性或晝夜呼氣峰流速值波動率≥20%；（5）有個(gè)人過敏史或家族史，除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3.2 治療

主要應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，口服茶堿類藥物和（或）β2受體興奮劑。一些抗變態(tài)反應(yīng)及穩(wěn)定肥大細(xì)胞的藥物如奈多羅米、色甘酸、酮替芬也可以收到良好的效果。這些藥物若不顯效，可考慮應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，加用倍氯米松（二丙酸倍氯米松）氣霧劑或口服潑尼松，另可試用霧化吸入抗膽堿能類藥物。

4 胃食管反流性咳嗽（GERC）

GERC是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床病癥。

4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主，常于餐后或夜間平臥時(shí)出現(xiàn)或加重，坐起或站立后可好轉(zhuǎn)；（2）24 h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥l2.70和（或）反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率>75%；（3）排除其他疾?。唬?）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

4.2 治療 （1）一般治療：調(diào)整生活方式，改變飲食習(xí)慣，減肥等。（2）藥物治療：1.促胃腸動力藥嗎丁啉10 mg，3/日，莫沙比利 5mg， 3/日，餐前 30分鐘口服。2.抑酸劑 a.質(zhì)子泵抑制劑 ：常用的有奧美拉唑、埃索美拉唑20mg 2/日。b.H2受體阻滯劑 ：常用的有法莫替丁、雷尼替丁。

5 診治要點(diǎn)

首先，仔細(xì)詢問病史，如是否有服用ACEI類藥物；是否有鼻后粘液附著感或鼻后滴流感；是否有過敏性疾??；是否有返酸、噯氣、燒心；是否有發(fā)熱、乏力、盜汗等。其次，根據(jù)咳嗽特征進(jìn)行區(qū)分，如以白天咳嗽為主應(yīng)考慮UACS、GERC；以夜間咳嗽為主應(yīng)考慮CVA、EB；而無時(shí)間性規(guī)律時(shí)則考慮ACEI相關(guān)、支氣管結(jié)核等其他疾病。然后，有針對性的選擇鼻咽部檢查、鼻竇X線片或CT檢查、誘導(dǎo)痰液細(xì)胞分析、過敏原檢測、肺功能檢查以及特殊檢查（胃鏡、食管鋇餐、24h食管PH測定）。最后，明確慢性咳嗽的病因，選擇有效藥物，進(jìn)行對因治療[2]。

值得注意的是對這四種疾病進(jìn)行治療時(shí)，只有當(dāng)胸片和血象提示有感染時(shí)才應(yīng)用抗生素，因此臨床醫(yī)師在對慢性咳嗽患者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)慎重考慮，首先不要誤診為慢性支氣管炎，其次不要盲口使用抗生素。誘導(dǎo)痰液細(xì)胞分析及肺功能檢查對確定慢性咳嗽病因具有重要指導(dǎo)意義，應(yīng)善加選擇利用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（ 3）：132- 138

[2] 楊拓.誤診為支氣管炎的慢性咳嗽患者27例臨床分析[J].襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2009，8（2）：22-35.