部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

【摘 要】目的：了解經(jīng)皮腎鏡術(shù)后不留腎造瘺管的安全性及可行性。方法：總結(jié)分析2010年7月至2013年7月在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中對125例出血較少，術(shù)畢腎造瘺管引出液微紅或清的病例，術(shù)后常規(guī)留置雙J管，不留腎造瘺管的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后均無早期或遲發(fā)性大出血，有3例發(fā)現(xiàn)有腎周小血腫，其它均未現(xiàn)有腎周血腫或積液，未發(fā)現(xiàn)有超過38.00C發(fā)熱，均不需使用鎮(zhèn)痛劑，分別于術(shù)后2-4天出院；結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡術(shù)后不留腎造瘺管，在出血少的病人中是可行的，它減少病人切口的疼痛，術(shù)后恢復快，縮短了病人住院時間，減少住院日及住院費用，而且安全。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎造瘺；微創(chuàng)手術(shù)

【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0692-01

我們對部分經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中病人，術(shù)后不留置腎造瘺管進行臨床觀察，對其術(shù)后出血、腎周血腫、腎周積液、術(shù)區(qū)疼痛，術(shù)后發(fā)熱，住院時間進行評估觀察，觀察其安全性及可行性，效果良好，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組選2010年7月至2013年7月在1812例經(jīng)皮腎鏡術(shù)中對125例進行術(shù)后不留腎造瘺管，入選標準：1、手術(shù)順利完成，明確結(jié)石取凈或基本取凈（為單發(fā)或多發(fā)個數(shù)可數(shù)，進行逐個碎石取石明確，術(shù)畢經(jīng)腎鏡及B超探查和術(shù)前CT、KUB+IVP比對后，無明顯結(jié)石殘留）或明確有殘留不準備進行第二次手術(shù)；2、術(shù)畢，觀察1分鐘左右，不沖洗情況下造瘺通道流出液仍較清或微紅；3、術(shù)前中段尿培養(yǎng)無細菌，術(shù)中明確排除膿腎；4、術(shù)前總腎功能正常；5、術(shù)前未發(fā)現(xiàn)內(nèi)科疾病及出血病史，無服抗凝藥，凝血功能正常。本組125例，其中男性71例，女性54例，年齡18-68歲，平均45.3歲，為腎或輸尿管內(nèi)第五腰椎橫突以上單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，輕至中度積水，最大腎盂腎盞分離3.5cm，術(shù)前常規(guī)泌尿系超聲檢查，KUB+IVU，腎輸尿管CT，必要時行CTU檢查以確診及了解集合系統(tǒng)形態(tài)，結(jié)石大小及所處位置，以選擇穿刺位置。

1.2 手術(shù)方法

早期52病例均采用斜仰臥位，后期73例健側(cè)斜仰截石位，早期男性采用硬膜外+腰麻，女性采用硬膜外麻醉，后期也有部分病人采用全麻，常規(guī)逆行插管，用B超進行定位穿刺，根據(jù)使用碎石工具不同擴張至16-24F穿刺通道，利用F12.5經(jīng)皮腎鏡行鈥激光碎石或F20 WOLF經(jīng)皮腎鏡行第四代EMS超聲碎石，碎石結(jié)束后，經(jīng)結(jié)石個數(shù)比對，腎鏡仔細探查及B超再次探查和術(shù)前CT、KUB+IVP比對后，明確無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石不準備行二期手術(shù)患者常規(guī)留置雙J管，觀察1分鐘左右，造瘺通道流出沖洗液仍較清或微紅，留導絲，退出擴張鞘，觀察1-2分鐘，造瘺口及尿管無明顯出血，超聲觀察沒有明顯腎周積液及血腫，退導絲，不放置腎造瘺管，切口不擴大也不縫合，蓋較厚紗布即可。

2 結(jié)果

術(shù)后均無早期或遲發(fā)性大出血，術(shù)后切口紗布24小時均不濕，86例術(shù)后第一天便無肉眼血尿，29例第2天無肉眼血尿，均于第3天出院，10例第3天后才無肉眼血尿，術(shù)后第4天出院。所有病例均于術(shù)后無肉眼血尿或尿色微紅時即下床行走，無明顯出血表現(xiàn)即拔尿管。術(shù)后3例發(fā)現(xiàn)腎周有1.5×3.0cm 2.0×4.0cm 2.1×4.3cm左右的血腫，2周后復查均消失，其它病例均未發(fā)現(xiàn)有腎周積液及腎周血腫，18例可見腎內(nèi)有少許血塊，于2周后復查均已排出。術(shù)后進行CT平掃及增強檢查隱約可見經(jīng)皮腎穿刺竇道及竇道腎周圍組織水腫表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)有超過38.00C發(fā)熱。術(shù)后無切口疼痛或可耐受，均不需使用鎮(zhèn)痛藥。

3 討論

目前，經(jīng)皮腎鏡術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復快，已成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選方法，通常術(shù)后需常規(guī)留置腎造瘺管，以達到壓迫止血、引流、保留通道的作用，但造瘺管給患者帶來術(shù)后切口疼痛，住院時間延長，早期活動易由于造瘺管的摩擦引出創(chuàng)面再次出血；對于只留雙J管而不留腎造瘺管稱為部分無管化，AL-Ba，adani等⑴報道121例PCNL術(shù)后留置雙J管就能充分引流，并發(fā)癥發(fā)生率9.9%。Istanbulluoglu等⑵對90例患者進行前瞻性研究，45例行完全不置管PCNL，45例行標準PCNL，2組術(shù)后出血及并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，不置管PCNL能降低術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量及縮短住院時間，認為功能正常的輸尿管就是最好的引流管。我們對有選擇性的病例開展部分無管化的PCNL，這部分病人因為沒有造瘺管，術(shù)后疼痛明顯減輕，均無需使用鎮(zhèn)痛劑，而由于選擇出血少的病人，造瘺口創(chuàng)面大血管損傷的可能性小，造瘺口的自然回縮穿刺孔更容易壓迫止血，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯出血，從術(shù)后導尿管的顏色及術(shù)后彩超檢查可以觀察出；因沒有造瘺管對腎實質(zhì)創(chuàng)面進行摩擦，可鼓勵病人早期下床活動，其舒適度明顯改善，并可減少臥床的并發(fā)癥，術(shù)后恢復正?；顒拥臅r間和住院天數(shù)明顯縮短。

本組觀察認為，對于有選擇性的病人，進行經(jīng)皮腎取石術(shù)后不留置腎造瘺管，并不增加術(shù)后出血及腎周血腫、腎周積液及發(fā)熱，應(yīng)該是安全的，在術(shù)后減輕病人切口疼痛、早期下床活動減少臥床并發(fā)癥、縮短住院日及減少病人住院費用方面應(yīng)該有明顯優(yōu)勢，與國內(nèi)國外報道相似[3-5]。由于本組病例入選條件較嚴，沒有采用隨機對照分組的研究，能否更廣泛的采用此方法有待進一步的研究。

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