鉆孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫

【摘 要】目的：觀察鉆孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫的效果。方法：對(duì)32例慢性硬膜下血腫患者在血腫中心部位鉆孔，硬膜下血腫腔內(nèi)置管反復(fù)沖洗后，放置引流管引流，1～2d后拔管。結(jié)果：32例順利恢復(fù)，1例復(fù)發(fā)，采用同樣方法再次手術(shù)后治愈，1例出現(xiàn)硬膜下積液。結(jié)論：鉆孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫效果可靠，具有簡(jiǎn)單易行、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；鉆孔；引流

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651. 1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0686-01

慢性硬膜下血腫約占顱內(nèi)血腫的 10%，約占 硬 膜 下 血 腫 的 25%[1]，在老年人群的發(fā)病率較高，其起病過(guò)程隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，治療以鉆孔引流為主要方法。武川縣人民醫(yī)院腦外科2001年5月至 2013年5月收治慢性硬膜下血腫患者32例，采用鉆孔沖洗引流的方法治療，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共32例，男29例，女3例，年齡 40～75歲，平均 65±10 歲。單側(cè)血腫30例，雙側(cè)2例。均由頭顱 CT 確診，血腫部位：額顳頂枕部均有者22例，額顳頂部9例，額頂部1例。

1.2 致傷原因 車(chē)禍傷21例，摔傷7例，無(wú)明確外傷史者4例。

1.3 臨床表現(xiàn) 均有不同程度頭痛、頭暈表現(xiàn)，并血有單側(cè)肢體無(wú)力23例，癲癇2例，意識(shí)障礙者3例。

1.4 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱 CT和定位，采用局部麻醉，以血腫中心部位為鉆孔點(diǎn)，以鉆孔點(diǎn)為中心做長(zhǎng)約3cm縱切口，牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮，顱骨鉆孔后，用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔為橢圓形，其長(zhǎng)軸與擬插引流管方向一致，用骨蠟封閉板障出血，電凝硬膜后 “+”字切開(kāi)硬腦膜，用14號(hào)鈍頭引流管，順骨孔長(zhǎng)軸輕柔緩慢伸入硬膜下達(dá)血腫腔，骨孔引流管周明膠海綿填塞，緩慢放液，交替用近體溫生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，適當(dāng)加壓并調(diào)整引流管的方向，將局部絮狀的凝血塊及含有大量纖維蛋白降解產(chǎn)物的液體沖出，直至從引流管流出的液體清亮為止[2、3]，縫合切口并固定引流管，血腫腔注滿生理鹽水，引流管接引流袋。術(shù)后平臥位，引流袋掛高耳上15cm處，不用甘露醇，每日輸入含生理鹽水液體2000～2500ml，術(shù)后 24～48h后復(fù)查頭顱CT，血腫基本排盡、腦受壓解除、中線結(jié)構(gòu)移位回復(fù)后拔引流管。

1.5 結(jié)果 1例復(fù)發(fā)，采用同樣方法再次手術(shù)后治愈， 其余31例均順利恢復(fù)，無(wú)硬膜外血腫及張力性氣顱發(fā)生。

2 討論

慢性硬膜下血腫是臨床上的常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于老年人，目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。大部分患者有明確的頭部外傷史，有的患者本身尚有血管性或出血性疾病[4]，形成大多數(shù)是由于腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，引起橋靜脈或皮質(zhì)與硬腦膜間小交通動(dòng)脈的損傷、滲血，聚集于硬膜下腔的血液引起局部的炎癥反應(yīng)，形成包膜。同時(shí)因局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進(jìn)、包膜內(nèi)層圍繞血腫處受炎性刺激，持續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管，并不斷滲出不凝血，同時(shí)血腫包膜外層不斷纖維化，促使血腫的增大，患者逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、不同程度的肢體活動(dòng)、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

目前鉆孔引流術(shù)仍是臨床證實(shí)為簡(jiǎn)單、安全，且療效滿意的首選方法[5]。但術(shù)后常出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、氣顱， 甚至出現(xiàn)急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫、癲癇等并發(fā)癥，這與手術(shù)操作關(guān)系密切。分析本組病例，認(rèn)為行鉆孔引流術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)： （1） 顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨孔為橢圓形，其長(zhǎng)軸與擬插引流管方向一致，有利于置管時(shí)引流管斜行進(jìn)入硬膜下腔，避免了插管時(shí)由于角度近于垂直而損傷腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，也可防止引流管扭曲。此外，擴(kuò)大骨孔能有效溝通顱骨內(nèi)外， 促進(jìn)殘留血腫的吸收。（2） 鉆孔引流術(shù)硬膜切口小，沖洗與排液均在密閉下進(jìn)行，操作過(guò)程注意避免空氣顱內(nèi)，盡量減少了術(shù)后氣顱的發(fā)生。（3）緩慢注入沖洗液且緩慢流出，使受壓的腦組織回復(fù)有一個(gè)緩慢的適應(yīng)過(guò)程，避免了快速引流產(chǎn)生較大的負(fù)壓而繼發(fā)血管撕裂出血。（4）許多學(xué)者認(rèn)為，血腫內(nèi)容物的成分，尤其是血腫包膜內(nèi)層的殘存，是導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)的主要因素。本組術(shù)中反復(fù)沖洗，從而將血腫包膜、陳舊性血凝塊及絮狀物全部沖洗引流干凈，有效地持續(xù)降低和稀釋纖維蛋白及纖維蛋白溶解酶原的濃度，防止了血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。術(shù)后注入生理鹽水，可避免血凝塊堵塞引流管以及形成氣顱。

另外，耐心徹底沖洗、通暢引流，不用脫水劑，輸入較多量等滲液體增加血容量，促進(jìn)腦組織早復(fù)張等也是減少手術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施。置管的過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，以免戳破蛛網(wǎng)膜，造成硬膜下積液。

參考文獻(xiàn)：

[1] Adhiyaman V，Asghar M，Ganeshram K N，et al. Chronic subdural haematoma in the elderly[J]. Postgrad Med J，2002，78（1）：71.

[2] 白治軍，王志揚(yáng).慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（19）：49-50.

[3] 鄭典剛，馬樹(shù)海，柴迎春.慢性硬膜下血腫的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（10）：97-98.

[4] 吳在得，吳肇漢，鄭樹(shù)，等. 外科學(xué)[M]. 7 版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2008： 249.

[5] 王忠誠(chéng). 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢： 湖北科技出版社，2005： 442 -443.