風(fēng)濕性心臟病心力衰竭68例臨床治療體會(huì)

【摘 要】目的：探討風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的臨床治療方法及效果；方法：回顧性分析我院確診的68例風(fēng)濕性心臟病心衰患者臨床資料，在常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗血栓”等治療的基礎(chǔ)上，加用β1受體阻滯劑，隨訪觀察半年；結(jié)果：68例心衰患者，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)有6例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)8例，治療有效率達(dá)88.24%。；結(jié)論：β1受體阻滯劑治療風(fēng)濕性心臟病心衰是一種有效、簡(jiǎn)便、安全的方法。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)濕性心臟??；β1受體阻滯劑；心力衰竭；體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R541.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0685-02

風(fēng)濕性心臟病是常見的一種心臟病疾病，發(fā)展到一定的程度，由于炎癥粘連、纖維化、鈣質(zhì)沉著，引起全心臟炎，尤以心肌炎和心內(nèi)膜炎最為嚴(yán)重，會(huì)使心臟單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能受損，使血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)顯著的改變，引發(fā)很多的并發(fā)癥，最后出現(xiàn)臨床心力衰竭的癥狀[1]。使用藥物治療可緩解其心衰的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，并為手術(shù)治療提供條件。我院心內(nèi)科2012年1月至12月共收治風(fēng)濕性心臟病68例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用β1受體阻滯劑治療取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院心內(nèi)科2012年1月至12月間收治的68例風(fēng)濕性心臟病患者，其中男46例，女22例，年齡26-76 歲，平均年齡45.6±5.2歲。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心臟雜音、X線、ECG、超聲心動(dòng)圖檢查等，均符合風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除非風(fēng)濕性心臟病患者。單純二尖瓣狹窄16例，二尖瓣關(guān)閉不全3例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全38例，主動(dòng)脈瓣并二尖瓣病變11例。

1.2 臨床表現(xiàn)

風(fēng)濕熱史5例，心悸、氣促32例，心前區(qū)疼痛15例，心臟雜音29例，心臟纖顫28例，心功能不全36例，風(fēng)濕活動(dòng)2例。

1.3 治療方法 對(duì)所有患者在心衰急性期首先給予常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”等基礎(chǔ)治療，待患者胸悶、氣急、體液潴留等心衰癥狀減輕后，開始服用具有選擇性的β1受體阻滯劑倍他樂克，始服劑量12.5mg，每日兩次。若患者在兩周內(nèi)無不良反應(yīng)，服用劑量翻倍，力爭(zhēng)達(dá)到目標(biāo)劑量50mg～72.5mg，每日兩次；若患者不能達(dá)到目標(biāo)劑量，則堅(jiān)持服用能耐受的最大劑量。部分患者如果同時(shí)服用地高辛，倍他樂克劑量要根據(jù)患者心率、血壓等指標(biāo)適當(dāng)減量。

1.4 隨訪觀察 患者在住院期間按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行觀察，出院病人指定專人負(fù)責(zé)隨訪，要求半月進(jìn)行一次隨訪，每次詳細(xì)檢查患者心率、血壓等重要指標(biāo)，并按NYHA或六分鐘步行實(shí)驗(yàn)法對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)。

1.5 療效指標(biāo) 按NYHA分極，若患者心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)為顯效，Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ級(jí)為無效。

2 結(jié)果

本組病例通過長(zhǎng)達(dá)半年時(shí)間進(jìn)行追蹤觀察，在68例風(fēng)濕性心臟病心衰患者中，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)有6例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)8例。死亡2例，其中1例死于急性腦血管栓塞，1例因心衰惡化所致。在本組病例中，治療有效率達(dá)88.24%。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病發(fā)病季節(jié)以寒冬、早春居多，寒冷和潮濕是本病的重要誘發(fā)因素。根據(jù)本組資料，結(jié)合個(gè)人看法，老年風(fēng)濕性心臟病具有以下臨床特點(diǎn)；①易與老年退行性心瓣膜病相混淆。老年退行性心瓣膜（SDHVD）病是老年人常見的心臟瓣膜病，但臨床醫(yī)師對(duì)其尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，雜音明顯者易誤診為風(fēng)心病。診斷老年風(fēng)心病時(shí)應(yīng)注意與SDHVD鑒別，超聲心動(dòng)圖是鑒別二者的主要手段。SDHVD病變多發(fā)生在瓣環(huán)，瓣葉邊緣甚少累及，無瓣葉間黏連和瓣緣變形。而風(fēng)心病鈣化主要累及瓣膜緣，導(dǎo)致瓣葉之間黏連、融合或瓣膜縮短，瓣膜運(yùn)動(dòng)受限常呈魚鉤狀，而瓣環(huán)改變較輕。還可結(jié)合增強(qiáng)透視、斷層攝片、高曝光射片等X線檢查發(fā)現(xiàn)SDHVD的瓣膜鈣化影來鑒別。②老年風(fēng)心病常并存兩種以上心臟病，臨床上容易誤診或漏診。尤其并存冠心病多見，且冠心病的臨床診斷指標(biāo)特異性不強(qiáng)，易被漏診。③老年風(fēng)心病心衰發(fā)生率高，其原因可能為：并存其他心臟?。焕夏耆诵呐K貯備功能降低，心肌收縮乏力，心肌順應(yīng)性下降，各種誘因如心房纖顫、感染、勞累等易誘發(fā)心衰。

風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致心力衰竭存在三個(gè)始動(dòng)因素①二尖瓣狹窄使左心室充盈受損，早期表現(xiàn)為心室舒張功能不全，晚期伴嚴(yán)重的心肌收縮功能障礙；②二尖瓣狹窄部分伴有關(guān)閉不全，以致心臟每搏輸出量減少；③風(fēng)濕性心臟病晚期，一般都并發(fā)快速心房纖顫，心房收縮處于一種無序狀態(tài)。因此，常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”等基礎(chǔ)治療，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病心衰而言，療效相對(duì)較差，而且心衰癥狀既使得到暫時(shí)控制也容易反復(fù)[3-4]。本組病例，我們?cè)凇皬?qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”和抗血栓等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，選擇使用β1受體阻滯劑倍他樂克，則具有很強(qiáng)的針對(duì)性，它作用于心力衰竭的三個(gè)始動(dòng)因素。倍他樂克通過以下機(jī)制發(fā)揮治療作用[5]，①它具有降心率作用，使心室舒張期延長(zhǎng)，從而改善心室充盈，特別是對(duì)于伴有快速心房纖顫的患者，有效的心室率控制是改善心功能的主要途徑；②它具有擴(kuò)血管、降壓作用，減輕心臟的后負(fù)荷，在一定程度上減少二尖瓣反流，使心臟每搏輸出量增加；③它具有上調(diào)β1受體密度的作用，恢復(fù)心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，適當(dāng)改善心肌收縮功能。

風(fēng)濕性心臟病是我國(guó)心力衰竭的第一病因，風(fēng)濕性心臟病的病程發(fā)展是漸進(jìn)的，對(duì)瓣膜結(jié)構(gòu)的破壞是不可逆轉(zhuǎn)的，藥物治療僅可緩解癥狀，但不能解決根本問題，因此當(dāng)時(shí)的心衰癥狀控制緩解了，以后可能還會(huì)反復(fù)出現(xiàn)心功能不全的癥狀。行手術(shù)治療已成為目前治療風(fēng)濕性心臟病的主要手段，可顯著改善心力衰竭的癥狀，在手術(shù)治療受限的情況下，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病心衰患者，在常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”和抗血栓等治療的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期服用β1受體阻滯劑來阻滯或延緩心衰的發(fā)展是一種有效、簡(jiǎn)便、安全的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 錢俊 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)與竇性心律心肌細(xì)胞起搏電流密度的差異 廣東醫(yī)學(xué) - 2012，（5）

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