再次剖宮產(chǎn)55例臨床分析

【摘 要】目的：分析我院10年來(lái)再次剖宮產(chǎn)的指征，降低再次剖宮產(chǎn)率尋求依據(jù)。方法：對(duì)我院所做55例剖宮產(chǎn)后妊娠再次剖宮產(chǎn)的指征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：再次剖宮產(chǎn)率為71.5%。主要手術(shù)指征為：瘢痕子宮27.6%，社會(huì)因素24.8%，胎兒窘迫17.3%，試產(chǎn)失敗9.0%，狹窄骨盆7.4%，胎頭位置異常4.9%，妊娠并發(fā)癥4.9%，臀位3.3%，巨兒1.6%。新生兒窒息率5.7%，新生兒病死率0。結(jié)論：應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)后妊娠分娩方式的認(rèn)識(shí)從而進(jìn)步正確掌握再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。

【關(guān)鍵詞】再次剖宮產(chǎn)；發(fā)生率；指征；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0671-02

隨著社會(huì)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)成為解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)相對(duì)比較安全的分娩方式，在各級(jí)醫(yī)院已相當(dāng)普及。剖宮產(chǎn)率不斷增加，在有些醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)80%左右[1]。從而也直接導(dǎo)致了再次剖宮產(chǎn)的增多，增加了剖宮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠率亦隨之增加，故剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床上的突出課題?，F(xiàn)對(duì)我院2003年10月----2013年10月收治的手術(shù)產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦30例的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集我院2003年10月～2013年10月收治的疤痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦55例（本組病例前次分娩方式均為剖宮產(chǎn)），占同期分娩數(shù) 1/20 年齡25～43歲，平均32歲。

1.2再次剖宮產(chǎn)的資料：本次妊娠分娩距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間年的0例，2～5年的24例，5年以上21例。孕周<37周0例，孕周≥ 37周且<42 周53例，≥42 周2例。前次剖宮產(chǎn)指征：胎兒宮內(nèi)窘迫13例，產(chǎn)程停滯10例，臀位12例，巨大兒11例，前置胎盤2例，妊娠高血壓3例，持續(xù)性枕橫位2例，胎盤早剝1例，先兆子宮破裂0例，骨盆狹窄畸形1例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式：子宮下段剖宮產(chǎn)55例，宮體剖宮產(chǎn)0例，術(shù)式不詳0例。

1.3 再次剖宮產(chǎn)的指征（陰道試產(chǎn)的禁忌癥）：①前次剖宮產(chǎn)為子宮體部或下段縱切口、下段橫切口有“T”型延長(zhǎng)或術(shù)式不詳者；②有兩次以上剖宮產(chǎn)史；③前次剖宮產(chǎn)術(shù)后有切口感染、產(chǎn)后出血及不明原因發(fā)熱等；④仍有明顯的剖宮產(chǎn)指征或不適合陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥存在；⑤子宮下段疤痕厚度<3mm；⑥產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)、多胎妊娠或臀位者。胎兒窘迫，試產(chǎn)失敗，狹窄骨盆，胎頭位置異常，妊娠合并癥，臀位，巨大兒。

1.4首次剖官產(chǎn)的方式：腹部行皮膚切口，在其中央位置切開深筋膜2cm同時(shí)用手術(shù)剪刀將其推向兩側(cè)，在腹直肌的正中部位剪開約4～5ccm，并將腹壁的淺筋膜以及腹直肌和腹膜撕開，后將膀胱剪開并使腹膜反折，在反折的腹膜下部約為1.5～2.5 cm的位置橫切口，對(duì)子宮肌層進(jìn)行間斷縫合，膀胱子宮反折腹膜以及壁層的腹膜用1-0線縫合。

2 討論

2.1出血量以及手術(shù)需要的時(shí)間方面，表明：進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)時(shí)因?yàn)楦贡诩拥膭冸x面積大，極易導(dǎo)致術(shù)中出血量大及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕子宮收縮受限，也易致產(chǎn)后大出血；

2.2 腹壁以及盆腹腔的粘連 此類粘連是剖宮術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)行腹直肌分離會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦纖維損傷，而且創(chuàng)面較大，胎兒分娩之后產(chǎn)婦的腹壁就會(huì)變松弛，腹腔相對(duì)空虛，這是導(dǎo)致腹壁以及腹腔粘連的主要問題。手術(shù)中脫落的纖維、滑石粉、手術(shù)縫線引起的不同程度的異物反應(yīng)，熱、電、激光、缺氧及擠壓等刺激而發(fā)生炎性反應(yīng)，這些均可導(dǎo)致粘連的發(fā)生

2.3子宮手術(shù)疤痕缺損 出現(xiàn)疤痕以及缺損的主要原因即是愈合不良，這與前次剖宮產(chǎn)的操作方法有很大的關(guān)系。選擇合適的術(shù)式是解決此問題的關(guān)鍵所在。

2.4剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)及切口選擇與瘢痕愈合的關(guān)系：首次剖宮產(chǎn)應(yīng)注意切口的選擇及縫合技術(shù)。若子宮切口不能利用下段，則縮復(fù)后子宮上緣相對(duì)厚，下緣相對(duì)薄縫合時(shí)不易對(duì)合，使切口愈合不良。瘢痕粘連，手術(shù)難度增加，甚至于子宮與腹壁粘連無(wú)法打開腹膜腔。而影響疤痕良好愈合的因素有：a.切口部位：下段橫切口優(yōu)于體部縱切口，而下段橫切口位置的高低與愈合有關(guān)，實(shí)踐表明，切口最佳位置是子宮峽部。b.縫合技術(shù)：如把肌層連同蛻膜層一起縫合，則切口愈合最差。切口縫合過(guò)密，縫線過(guò)多也可形成異物反應(yīng)；切口兩端撕裂出血，反復(fù)縫合同樣影響切口愈合。c.術(shù)時(shí)感染及病理產(chǎn)褥影響疤痕愈合。

2.5組織解剖的改變損傷臟器，如：膀胱位置上移或下移，腸管粘連腹膜下等。

2.6子宮再妊娠易發(fā)生前置胎盤，胎盤粘連、植入發(fā)生率增加，前置胎盤本身還容易引起羊水栓塞。

通過(guò)分析我院再次剖宮產(chǎn)的指征及掌握情況，筆者認(rèn)為主要是社會(huì)因素，很產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為剖宮產(chǎn)絕對(duì)安全，對(duì)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)性缺乏正確認(rèn)識(shí)；目前社會(huì)現(xiàn)狀表明產(chǎn)婦生育年齡偏大對(duì)分娩的安全性相對(duì)要求過(guò)高；不愿胎兒冒絲毫風(fēng)險(xiǎn)，不愿產(chǎn)婦受一點(diǎn)痛苦，加之缺乏正確引導(dǎo)，所以主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)的人數(shù)不斷上升。在認(rèn)識(shí)上的偏差，由于手術(shù)技巧的改進(jìn)，麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的提高，抗生素的應(yīng)用使手術(shù)的安全性得到了保障，認(rèn)為剖宮產(chǎn)快速輕松從而選擇再次剖宮產(chǎn)；對(duì)有絕育要求者，醫(yī)患雙方都有手術(shù)傾向，從而放寬了手術(shù)指征；醫(yī)患雙方對(duì)剖宮產(chǎn)后陰道分娩的認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)生作為主要決策者過(guò)分強(qiáng)調(diào)試產(chǎn)過(guò)程中子宮破裂的危險(xiǎn)性，近年來(lái)受媒體非專業(yè)的片面報(bào)道的影響，將危險(xiǎn)因素?cái)U(kuò)大化，使產(chǎn)婦失去陰道分娩的信心；醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛增多，高額的索賠，且優(yōu)生優(yōu)育政策要求產(chǎn)科醫(yī)生不僅要保證圍產(chǎn)兒存活，還要保證今后體力及智力發(fā)育正常[1]，而陰道分娩中易發(fā)生各種難以預(yù)測(cè)的因素，使產(chǎn)科醫(yī)生在精神及心理上壓力較大；對(duì)珍貴兒、可疑巨大兒甚至是初產(chǎn)胎頭浮胎兒偏大，為安全起見，一般不予試產(chǎn)[2]；對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦如臀位、雙胎、胎膜早破、而家屬要求過(guò)高者，大部分以手術(shù)結(jié)束分娩；在產(chǎn)程中因各種因素造成產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，特別對(duì)那些不予配合有肥胖者，估計(jì)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，陰道分娩造成的損傷較大者，手術(shù)指征相對(duì)放寬； 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，盡管剖宮產(chǎn)的費(fèi)用比陰道分娩高但患方能夠且愿意承擔(dān)；由于臨床上綜合檢測(cè)手段增多如彩超，胎監(jiān)，胎兒臍血流圖，胎兒心電圖等及醫(yī)生片面依靠檢測(cè)結(jié)果，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率再度升高。剖宮產(chǎn)率上升的重要原因是首次剖宮產(chǎn)指征放寬增加了再次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，剖宮產(chǎn)率逐年上升，而圍產(chǎn)兒死亡率并沒有明顯下降。相反，由此引起的母嬰并發(fā)癥卻日漸增多。因此，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒病死率已成為產(chǎn)科的焦點(diǎn)問題。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征是降低再次剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕破裂是再次妊娠和分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，但瘢痕子宮不應(yīng)是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括前次剖宮產(chǎn)的原因、手術(shù)方式、有無(wú)術(shù)后產(chǎn)褥感染，結(jié)合超聲檢查，對(duì)無(wú)分娩禁忌證，預(yù)計(jì)胎兒體重小于4 000 g，并愿意經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，均可以進(jìn)行試產(chǎn)。

綜上所述，對(duì)我院再次剖宮產(chǎn)指征的分析，受“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的影響，社會(huì)因素以及產(chǎn)科醫(yī)生由于風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任重大而導(dǎo)致的自我保護(hù)意識(shí)的增加，無(wú)疑是再次剖宮產(chǎn)率增高的主要因素。然而事實(shí)證明，當(dāng)剖宮產(chǎn)率增高到一定程度時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率及圍產(chǎn)兒死亡率并不能相應(yīng)的降低，且再次剖宮產(chǎn)加重盆腹腔的粘連程度，術(shù)后發(fā)熱、子宮復(fù)舊不良致惡露時(shí)間延長(zhǎng)，腹部切口愈合不良等的發(fā)生率亦高，而新生兒發(fā)病并未減少。結(jié)論 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，視具體情況選擇最佳手術(shù)方案。

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