宮腔鏡診治宮腔粘連75例的臨床分析

【摘 要】目的：探討宮腔鏡對診治宮腔粘連的臨床分析。方法：回顧性分析75例宮腔粘連患者采用宮腔鏡診治情況。結(jié)果：75例宮腔粘連患者顯效63例（84%），有效10例（13.3%），無效2例（2.7%）。結(jié)論：宮腔鏡對診治宮腔粘連安全有效。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；宮腔粘連

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0666-02

宮腔粘連又稱Asheman綜合征，是指子宮內(nèi)膜破壞引起繼發(fā)性閉經(jīng)。一般發(fā)生于產(chǎn)后或流產(chǎn)后過度刮宮引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷和粘連；粘連可使宮腔、宮頸內(nèi)口、宮頸管或上述多處部位部分或全部阻塞，從而引起子宮內(nèi)膜不應(yīng)性或阻塞性閉經(jīng)[1]。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、干擾正常生育和月經(jīng)模式。為減少宮腔粘連的發(fā)生，提高宮腔粘連的診治水平，現(xiàn)將自2008年6月一2012年5月我院75例宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的相關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

自2008年6月一2012年5月我科經(jīng)宮腔鏡檢查診斷宮腔粘連75例。年齡21—39歲，平均29.7歲。本組月經(jīng)異常54例，痛經(jīng)7例，習慣性流產(chǎn)4例，不孕23例。宮腔粘連程度：輕度粘連34例，中度粘連39例，重度粘連2例。所有患者均有宮腔操作史，其中孕早期負壓吸宮術(shù)43人，清宮術(shù)31人，葡萄胎清宮術(shù)后1例。手術(shù)前已通過檢查排除下丘腦、垂體、卵巢部位病變引起的月經(jīng)紊亂。

1.2 宮腔鏡下宮腔粘連的診斷標準[2]：

輕度粘連：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見。中度粘連：累及1/4—3/4宮腔，僅粘連形成，無子宮壁粘連.輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖。重度粘連：累及宮腔>3/4，子宮壁粘著或粘連肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。宮腔粘連按粘連部位不同分為，中央型粘連（粘連帶位于子宮前后壁問）、周圍型粘連（粘連帶位于宮底或子宮側(cè)壁）和混合型（中央型加周圍型）。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)時間：選擇在月經(jīng)干凈后5-7天內(nèi)，閉經(jīng)者排除妊娠后隨時進行。所有患者均要求5 d內(nèi)無夫妻生活。

1.3.2 術(shù)前準備

術(shù)前行婦科檢查了解子宮位置、大小及附件情況。行白帶常規(guī)檢查、宮頸刮片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肝炎病毒抗體、胸片及心電圖檢查，排除急性及亞急性生殖道炎癥，嚴重的心肺功能不全等禁忌證。術(shù)前4h陰道放置米索前列醇400mg軟化宮頸。

1.3.3 手術(shù)操作

檢查及治療儀器采用日本Olympus電視宮腔鏡。膨?qū)m介質(zhì)采用0.9%氯化鈉。壓力控制在10.66-13.33kPa為宜。手術(shù)均在局部浸潤麻醉和鎮(zhèn)痛下進行。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。擴張宮頸至大于鏡體外鞘直徑半號，直視下將宮腔鏡置于子宮頸口，從頸管開始觀察宮頸內(nèi)口形態(tài)，并自宮頸口處從遠至近觀察宮腔整體形態(tài)。直視觀察宮腔內(nèi)粘連的部位、范圍及性狀類型。發(fā)現(xiàn)異常部位后再進一步觀察局部情況，再緩慢達宮底。觀察兩側(cè)宮角及輸卵管開口處。輕度宮腔粘連利用宮腔鏡鞘管插入進行分離或?qū)m腔鏡活檢鉗分離粘連部位。中重度粘連緊密、牢固，甚至宮腔完全封閉，手術(shù)分離粘連較困難，操作需謹慎，需在B超監(jiān)測下行分離。分離的同時辨識宮腔結(jié)構(gòu)，盡量用微型剪在宮腔鏡直視下分離，對宮腔粘連致宮角封閉者則采用針狀電極劃開粘連組織打開宮角，對宮底部粘連則自一側(cè)開始向?qū)?cè)移行顯露宮角，直至雙輸卵管口顯露，宮腔形成。術(shù)終退至宮鏡內(nèi)口處觀察宮腔的對稱性。

1.3.4 術(shù)中監(jiān)測

術(shù)中行心電監(jiān)護，必要時在B超監(jiān)測下進行，同時術(shù)中對進出宮腔的液體計量，如體內(nèi)吸收量（進量減出量）達到1000ml，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。

1.3.5 術(shù)后處理

輕度宮腔粘連患者術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器。中重度宮腔粘連的患者術(shù)后宮腔留置Fdey導尿管48h。前部注生理鹽水3-4 mL，取出后同時置入O型宮內(nèi)節(jié)育器。放置時間2-3個月。所有患者均于術(shù)后宮腔內(nèi)置幾丁糖膠，予抗生素預(yù)防感染。并給予人工周期替代治療2-3個月，戊酸雌二醇連服21d，后10d加用安宮黃體酮片，每日10mg。戊酸雌二醇用量藥物用量應(yīng)根據(jù)粘連程度、宮腔創(chuàng)面大小、月經(jīng)量多少及子宮內(nèi)膜厚度適當調(diào)整，強調(diào)個體化用藥。本研究中每日最大用量9 mg。

1.3.6 隨訪

2-3個月后取環(huán)并行宮腔鏡檢查評價療效。取環(huán)后繼續(xù)服用雌孕激素l～2個療程，以鞏固療效。宮腔鏡觀察宮腔形成情況并詢問月經(jīng)改變以評估手術(shù)效果。并進行為期1年隨訪。

1.4 臨床療效判定

顯效：治療后痛經(jīng)消失，月經(jīng)恢復(fù)到病前水平，宮腔形態(tài)正常。有效：治療后月經(jīng)量增多，宮腔形態(tài)基本正常，痛經(jīng)有不同程度的緩解。無效：治療后臨床癥狀無明顯變化或病情加重。顯效率加有效率為總有效率。

2 結(jié)果

75例宮腔粘連患者中，手術(shù)時間15-30分鐘，術(shù)中出血不多。輕度粘連34例患者中顯效31例（91.2%），有效3例（8.8%），無效0例。中度粘連39例患者中顯效32例（82.1%），有效7例（17.9%），無效0例。重度粘連2例患者術(shù)后宮腔再次粘連，月經(jīng)未恢復(fù)。月經(jīng)異常54例患者中月經(jīng)恢復(fù)正?；蚪咏?8例，有生育要求患者23例中妊娠19例，妊娠率82.6%。結(jié)果顯示：75例宮腔粘連患者總有效73例（97.3%）。比較三種不同程度宮腔粘連的治療效果，輕度粘連術(shù)后宮腔形成情況及月經(jīng)恢復(fù)正常均明顯好于中度粘連患者，而重度粘連患者效果最差。

3 討論

3.1 宮腔粘連的原因、臨床表現(xiàn)及風險

宮腔粘連由子宮損傷或炎癥后瘢痕所致，90%以上是由刮宮引起，最易發(fā)生在產(chǎn)后或流產(chǎn)后1～4周因過量出血需刮宮者，在此易感期，任何創(chuàng)傷都可引起子宮內(nèi)膜基底層脫落，導致宮壁相互粘著，形成永久性粘連[3]。防止刮宮過度是預(yù)防本病的重要措施。宮腔粘連臨床表現(xiàn)與粘連部位和程度有一定的關(guān)系，但二者不完全一致，月經(jīng)異常、不孕、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥是主要臨床表現(xiàn)。此外，宮腔粘連還可能成為早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎、異位妊娠的高危因素，亦可增加前置胎盤、胎盤粘連，胎盤植入的風險。

3.2 宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床應(yīng)用

宮腔粘連傳統(tǒng)的診斷方法除詳細詢問病史和體格檢查外，主要依靠子宮碘油造影和宮腔探查術(shù)，雖然子宮輸卵管造影對一些中央型粘連有一定的確診率，但對大部分周圍型粘連確診陽性率卻不高。過去治療方法常采用盲視法，如刮宮、探針和擴張棒分離宮腔粘連等。效果不佳。宮腔鏡可直視下觀察宮腔形態(tài)，既能了解粘連的部位和程度，有時還可以判斷粘連的組織學特征，鏡下進行分離，定位準確，避免盲目分離造成新的創(chuàng)傷導致術(shù)后形成新的粘連。但對于重度宮腔粘連患者宮腔失去正常形態(tài)，行宮腔鏡手術(shù)風險大。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其次，膨?qū)m介質(zhì)進人血循環(huán)導致低鈉血癥為宮腔鏡手術(shù)另一嚴重并發(fā)癥。本研究對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)中重度粘連的患者結(jié)合B超行分離，增加了手術(shù)安全性。如體內(nèi)吸收量（進量減出量）達到1000ml，則盡快結(jié)束手術(shù)。本研究無一例發(fā)生子宮穿孔及低鈉血癥。此外，術(shù)中根據(jù)宮腔粘連程度放置宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)蚬埽g(shù)后給予人工周期治療。我科于2008年6月一2012年5月對75例不同程度宮腔粘連患者采用宮腔鏡治療，總有效率達97.3%。

總之，宮腔鏡對診治宮腔粘連安全有效。臨床上值得推廣應(yīng)用。

參考文獻：

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[3] 楊箐.徐望明.龍文 宮腔鏡診斷與手術(shù)圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：27