腹腔鏡下復(fù)雜性膽囊手術(shù)治療臨床分析

【摘 要】目的：探討腹腔鏡下復(fù)雜性膽囊手術(shù)臨床治療方法及效果。方法：回顧性分析我科2012年1月至12月收治的58例腹腔鏡下復(fù)雜性膽囊手術(shù)患者臨床資料。結(jié)果：本組58例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間40～220 min ，住院天數(shù)4～11d，所有患者均治愈出院。出院后隨訪1-5年，所有患者恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野廣、對患者造成的疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性膽囊手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；常規(guī)開腹手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R56 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0665-02

腹腔鏡技術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)新興技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療普通外科的多種疾病。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療膽囊疾病的最合適的方法[1]。2012年1月—12月我院共對58例復(fù)雜情況下的膽囊炎并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecstectomy LC） ，效果滿意， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科2012年1月—12月開展的LC患者58例，其中男28例，女30例，年齡20～65（平均51.2）歲，分別為急性膽囊炎頸部結(jié)石嵌頓19例、急性壞疽性膽囊炎11例、慢性膽囊炎頸部結(jié)石嵌頓20 例、慢性萎縮性膽囊炎4 例， 瓷化膽囊4 例.

1.2 手術(shù)方法： 患者術(shù)前均給予抗炎、解痙及補(bǔ)液治療，并禁食、放置胃管以減少胃脹氣。常規(guī)臥位麻醉。采用四孔法建立人工氣腹。先清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，辨認(rèn)三管關(guān)系，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈并電凝切斷。膽囊管明顯增粗（ 直徑>5mm） ，結(jié)石位于膽總管上段（ 膽囊管開口下方） ，且結(jié)石直徑及數(shù)量較少者，先剝離膽囊，切斷膽囊管，殘端長約5mm，用膽道鉗擴(kuò)張膽囊管或切開膽囊管，自膽囊管開口進(jìn)膽道鏡探查取石，術(shù)畢用可吸收夾夾閉膽囊管殘端； 結(jié)石數(shù)量多，直徑大，位于膽總管下端或肝管結(jié)石，先不切除膽囊，提起膽囊管以作牽引，用彎剪刀或電凝鉤在膽總管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 縱行切口，用分離鉗直接取出開口附近的結(jié)石，然后用膽道鏡探查膽總管上下方，經(jīng)膽道鏡置入取石網(wǎng)，套取左右肝管、肝總管及膽總管殘余結(jié)石，細(xì)小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石注水沖洗，直至探查膽道通暢，見到十二指腸乳頭開閉。用5-0可吸收線間斷縫合膽總管，并自“T”管注水沖洗檢查有無滲漏，然后切除膽囊。粘連嚴(yán)重者， 視具體情況采用先分離處理膽囊頸管、膽囊動(dòng)脈后切除膽囊或從膽囊底逆行游離膽囊后再分離處理膽囊頸管、膽囊動(dòng)脈， 必要時(shí)術(shù)中膽囊管造影。對致密粘連者， 膽囊切開取石后， 術(shù)中膽囊管造影， 根據(jù)造影情況， 行膽囊次全切除術(shù)或膽囊切除術(shù)。對術(shù)中膽囊分破， 創(chuàng)面滲液較多， 膽囊壞疽或周圍炎癥水腫明顯者， 可在右肝下間隙置引流管。

2 結(jié)果

本組58例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者56例， 無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間40～220 min ， 置腹腔引流管者56 例， 術(shù)后1～5d拔除腹腔引流管， 住院天數(shù)4～11d，所有患者均治愈出院。出院后隨訪1-5年，所有患者恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

膽囊炎其具有復(fù)雜多樣的發(fā)病病因，大部分的病因是由于膽囊結(jié)石嵌頓、膽管梗阻等，造成患者膽囊壁血液循環(huán)發(fā)生障礙，由此使膽囊發(fā)生充血、水腫，同時(shí)由于炎性介質(zhì)刺激，從而促進(jìn)膽囊和周圍組織發(fā)生粘連。手術(shù)切除膽囊是其主要治療措施。與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有明顯的優(yōu)勢[2]： 腹腔鏡可在切除膽囊的同時(shí)探查其他腹腔臟器，如有病變可一并切除，而且符合傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)適應(yīng)證的患者均適宜腹腔鏡膽囊切除術(shù)，尤其是復(fù)雜性的患者； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者并發(fā)癥少，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中畫面清晰度增高，對解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)起到了非常大的作用，在對復(fù)雜性膽囊炎的治療中首選手術(shù)治療，其不僅能使患者的痛苦減至最小，同能使患者得到最快的恢復(fù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，雖然其具有較好的手術(shù)視野，但是其右下腹部經(jīng)過腹直肌切口對于機(jī)體會(huì)造成相對較大的創(chuàng)傷，腹腔臟器長期在空氣中暴露，且其暴露的面積較大，則容易在術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，由此對預(yù)后的恢復(fù)進(jìn)程造成影響。而隨著不斷發(fā)展和完善的腹腔鏡技術(shù)，其通過四孔法插入腹腔，能夠更好的放大手術(shù)視野局部，其產(chǎn)生的創(chuàng)傷也更小，同時(shí)其手術(shù)操作時(shí)間相對縮短，對于由于炎性侵潤引起的粘連，能夠做好鈍性分離，盡可能的使膽囊三角恢復(fù)到自然解剖狀態(tài)，此時(shí)操作應(yīng)倍加小心仔細(xì)， 先用剝離鉤或直角血管鉗沿膽囊壁分離膽囊周圍粘連， 助手用沖洗吸引管向下方擠壓周圍組織， 協(xié)助顯露周圍臟器與膽囊的解剖關(guān)系， 但不可用力過猛， 否則會(huì)損傷周圍臟器，分離出膽囊后， 再仔細(xì)辨認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管的解剖行徑， 將膽囊提起， 緊貼膽囊壺腹部漿膜層用剝離鉤鈍性分離尋找它與膽囊管的分界部， 也就是膽囊壺腹部與膽囊管變細(xì)的部位， 沿此部位細(xì)致的解剖， 則可準(zhǔn)確分離出膽囊管[3]。在復(fù)雜困難的病例中， 膽囊動(dòng)脈的變異情況往往要多于正常病例， 穩(wěn)妥處理好膽囊動(dòng)脈是降低LC 中轉(zhuǎn)率和保證LC 順利進(jìn)行的關(guān)鍵步驟[4] 。要注意下列幾種情況：膽囊周圍粘連， 大網(wǎng)膜覆蓋形成側(cè)支循環(huán)， 在Calot 三角區(qū)未能發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈主干。在處理完膽囊管后， 應(yīng)對三角區(qū)內(nèi)及膽囊床上形成的側(cè)支血管， 不論其粗細(xì)大小， 經(jīng)分離顯露后一律上夾止血， 以圖安全；在LC 大宗病例報(bào)告中， 已見除肝外膽道外，十二指腸、胃、空腸、升結(jié)腸或橫結(jié)腸等鄰近器官的損傷。此類損傷除術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予正確果斷處理外， 否則術(shù)后均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果， 甚至死亡， 要引起LC 操作者的高度警惕。

綜上所述，LC具有創(chuàng)傷小、視野廣、對患者造成的疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性膽囊炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，值得大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 牟一平 腹腔鏡膽囊手術(shù)所致小膽管損傷的確定性外科治療 中華外科雜志 2009，（9）

[2] 李振東蘭順龍王巖 探討開腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸黏連發(fā)生率比較 中國保健營養(yǎng)（上旬刊） 2013，（3）

[3] 朱維寧 開腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生率的比較 現(xiàn)代診斷與治療 2012，（8）

[4] 沈育華 開腹膽囊手術(shù)與腹腔鏡膽囊手術(shù)的對比觀察 中國醫(yī)藥指南 2012，（12）