對于甲狀腺手術中喉返神經(jīng)顯露的探討

【摘 要】目的：分析甲狀腺手術造成喉返神經(jīng)損傷的原因，探討術中預防損傷的方法。方法：回顧2006年至2011年所施行的甲狀腺手術216例病例資料，探討甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損損傷的原因和預防措施，根據(jù)實際情況適時地解剖顯露喉返神經(jīng)可減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。結果：223例甲狀腺手術中除2例喉返神經(jīng)損傷，余未見喉返神經(jīng)損傷。結論：熟知甲狀腺局部解剖及變異，正確的喉返神經(jīng)顯露對預防喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。

【關鍵詞】甲狀腺手術；喉返神經(jīng)；損傷；顯露

【中圖分類號】R736 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0659-01

甲狀腺手術是外科常見手術，然而術中因局部解剖關系的復雜，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的案例仍比較常見，引起喉返神經(jīng)（RLN）損傷 ，是甲狀腺手術嚴重并發(fā)癥之一，現(xiàn)回顧總結我院自2007年1月至2012年1月所實施的223例甲狀腺手術資料，對RLN情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

甲狀腺手術223例（單純腺瘤摘除不列入本數(shù)據(jù)），其中男48例，女175例；年齡16～74歲，平均43歲；良性病變204例（包含14例甲狀腺功能亢進，3例術后病理診斷橋本氏病，4例為二次手術），甲狀腺癌19例。所有病例術前均行間接喉鏡檢查觀察聲帶情況和術后觀察發(fā)音情況，必要時行間接喉鏡復查與隨訪。全部手術均在全麻下施行。

1.2 手術方法

全部223例患者實施甲狀腺手術病例中：一側腺葉次全切除加岬部切除者35例，一側次全切對側部分切除者134例，雙側次全切39者例，近全切除者15例，術中行喉返神經(jīng)顯露病例176例。

2 結果

甲狀腺手術223例中術中喉返神經(jīng)損傷2例，發(fā)生率0.90%，損傷均為一側暫時性損傷，術中行喉返神經(jīng)顯露176例中無喉返神經(jīng)損傷；未顯露喉返神經(jīng)47例中損傷2例，均為腺體腫塊深在，考慮為牽拉腺體及結扎腺體時致神經(jīng)損傷或受壓，術后出現(xiàn)聲嘶音調變低。2例患者術后經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)配合物理治療后均于3個月內(nèi)聲帶功能恢復正常。隨訪6個月至2年，無永久性喉返神經(jīng)損傷。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)的解剖

喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)在胸部的分支。右側喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈處繞行向上；左側喉返神經(jīng)在主動脈弓處折返向上，沿氣管食管溝至咽下縮肌，分成數(shù)支進入喉部稱喉下神經(jīng)。其運動纖維支配除環(huán)甲肌以外所有的喉肌，感覺纖維分布在聲門裂以下的喉粘膜，喉下神經(jīng)在入喉前與甲狀腺下動脈的終支互相交錯。喉返神經(jīng)在行程中發(fā)出小支至心從、氣管和食管。

3.2 喉返神經(jīng)損傷的原因

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術常見的嚴重并發(fā)癥之一，如發(fā)生損傷對患者及醫(yī)生而言代價都是沉重的。究其發(fā)生損傷的原因多因對甲狀腺后、內(nèi)側解剖不熟悉或在甲狀腺再次手術時神經(jīng)及周圍病變移位，另一損傷原因為處理甲狀腺下極血管時做大塊結扎[1]。發(fā)生損傷的位置常見于甲狀腺懸韌帶深面、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處及環(huán)甲膜后方的喉返神經(jīng)入喉處[2]。這就要求手術醫(yī)生熟練掌握喉返神經(jīng)解剖，同時對喉返神經(jīng)的變異有充分的認識。

3.3 喉返神經(jīng)顯露的方法

首先直視下結扎、切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側提起，沿外側緣向上游離甲狀腺上極，清楚地分離出上極的動、靜脈及懸韌帶，使腺體進一步松動，向內(nèi)上方牽提腺葉，結扎、切斷甲狀腺下動靜脈；此時在中靜脈切斷處內(nèi)側疏松組織內(nèi)用蚊式鉗鈍性分離尋找喉返神經(jīng)再沿神經(jīng)徑路向下分離。

3.4喉返神經(jīng)顯露的注意事項

（1）清晰解剖層次、干凈的術野、精細的操作，是保證手術成功的關鍵。（2）自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分支交處至甲狀軟骨下角，喉返神經(jīng)入喉處的區(qū)域，為危險區(qū)域不要使用電刀，以免熱傳導致神經(jīng)損傷[3]。（3）有時神經(jīng)隱匿不易找到，此時可在直視下分離下極附近多能找到喉返神經(jīng)，若甲狀腺下動脈處找不到喉返神經(jīng)時則在甲狀軟骨下角0.5 cm喉返神經(jīng)入喉處向下尋找。碰到確實難以尋找時，也可自甲狀腺的峽部向外側分離，則容易避開兩者之間的變異[4]或在環(huán)甲關節(jié)處自上而下，自后向前尋找， 多能在位于氣管食管溝前外找到喉返神經(jīng)。不可在入喉處直接分離尋找。（4）不過分游離喉返神經(jīng)，特別要保持喉返神經(jīng)背側的連續(xù)性，以免影響其血運。

3.5 喉返神經(jīng)顯露的必要性

目前在甲狀腺手術中對于喉返神經(jīng)還存在很大爭議，有學者對甲狀腺切除患者進行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)顯露喉返神經(jīng)者喉返神經(jīng)損傷率（0.93%）低于不顯露喉返神經(jīng)者（3.9%）[5]。筆者認為術中顯露喉返神經(jīng)是十分必要的：（1）根據(jù)手術切除范圍及腫塊的位置，適時選擇喉返神經(jīng)顯露，小范圍的切除不必追求術中顯露喉返神經(jīng)。（2）隨著全麻病例的增多，術中與患者進行交流已成為過去，術中顯露喉返神經(jīng)已經(jīng)成為一種趨勢。同時全身麻醉也為術中尋找喉返神經(jīng)創(chuàng)造了機會。（3）尋找喉返神經(jīng)技術已是一種成熟而可靠的技術，大大提高了手術的安全性，使醫(yī)生有的放矢，不但不會延長手術的時間，反而在提高了安全性的同時縮短了手術時間。（4）喉返神經(jīng)解剖的變異是手術中發(fā)生損傷的主要原因之一，單純的區(qū)域性保護已不能避免喉返神經(jīng)的損傷。（5）在做雙側近全切的時候更能夠保證最少一側的喉返神經(jīng)不發(fā)生損傷。（6）隨著社全對醫(yī)療質量要求的提高，此方法為有效的減少喉返神經(jīng)損傷提供了依據(jù)。

綜上所述筆者認為：強調局部解剖的熟知，規(guī)范的手術操作和理論支持，正確的在手術中全程顯露喉返神經(jīng)是減少其發(fā)生損傷的一種行之有效的方法，具有重要的臨床意義。

參考文獻：

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