成人肺炎支原體肺炎誤診5例分析

【摘 要】目的：分析成人肺炎支原體肺炎（MPP）誤診原因，提高診斷及治療水平。方法：對我院收治的5例誤診為大葉性肺炎的支原體肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：5例患者中3例入院時體溫≥38.5℃，咳嗽5例，咳痰4例，痰中帶血1例，胸悶胸痛1例，外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L 3例，5例患者肺部影像顯示均為單側(cè)病變，其中1例合并胸腔積液。結(jié)論：MPP臨床表現(xiàn)及CT影像呈多樣性，血清MP-lgM有利于明確診斷，大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類抗生素對肺炎支原體肺炎療效好，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認(rèn)識。

【關(guān)鍵詞】成人；支原體肺炎；誤診

【中圖分類號】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0658-01

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床表現(xiàn)、 影像學(xué)表現(xiàn)及一般實驗室檢查均缺乏特異性，所以容易造成誤診，延長治療時間。筆者收集在我院被誤診為大葉性肺炎5例MPP患者資料， 回顧性分析MPP的臨床特點，以此提高對其的診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 5例，3例男性，2例女性，年齡21-32歲，平均25.6歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例患者入院前病程2-3天，全部有發(fā)熱癥狀，門診針對“上呼吸道感染”治療效果不佳收入院。3例入院時體溫≥38.5℃。5例均有咳嗽，咳痰4例，其中痰中帶血1例。胸悶、胸痛1例。入院當(dāng)天2例外周血白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍，3例外周血白細(xì)胞總數(shù)升高。

1.3 影像學(xué)檢查 5例患者在治療前均行胸部64層CT平掃。5例患者均為單側(cè)病變，其中3例為左下肺，2例為右下肺，且均為實變影，其中4例可見支氣充氣征。1例右下肺病變伴少量胸腔積液。

1.4 實驗室檢查 5例患者均在入院后、治療前行MP—IgM，痰細(xì)菌學(xué)檢查。5例患者M(jìn)P—IgM（陰性〈l：40），痰培養(yǎng)（一）。

1.5治療經(jīng)過及結(jié)果

此5例患者初始用頭孢曲松單藥抗感染三天，患者體溫均未見明顯下降，咳嗽癥狀無明顯改善，每日送檢痰培養(yǎng)（一）、高熱時送檢血培養(yǎng)（一）。3例患者抗生素調(diào)整為舒普深聯(lián)合替考拉寧，2例調(diào)整為頭孢曲松聯(lián)合替考拉寧，繼續(xù)治療三天，效果仍不佳，期間行PPD試驗（一），多次痰抗酸染色（一），隨后分別在入院后的7-10 d復(fù)查MP—IgM檢測：滴度最低1：640，滴度最高1：1280 ，診斷MPP，再次調(diào)整治療方案，5例患者全部改為莫西沙星抗感染。在調(diào)整藥物治療后2-3天內(nèi)患者體溫逐步恢復(fù)至正常，咳嗽癥狀明顯緩解。最后5例患者均治愈出院。

2 討論

2.1 一般情況 MPP的臨床表現(xiàn)形式多樣，一般表現(xiàn)為乏力、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、肌痛等。咳嗽多為陣發(fā)刺激性嗆咳，咳少量粘液。除肺內(nèi)表現(xiàn)外，還可以有肺外表現(xiàn)?；颊咝仄酁榘唿c、片狀或均勻的模糊陰影，部分表現(xiàn)為網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤影。CT影像表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的磨玻璃影及實變影，以雙肺下葉多見，多呈小葉性分布[1]。血清學(xué)檢測對于確診MPP至關(guān)重要，凝集試驗為診斷MP感染的傳統(tǒng)實驗方法，但其敏感性與特異性均不理想。血清MP-IgM抗體的測定可進(jìn)一步確診。其中酶聯(lián)免疫吸附試驗最敏感，免疫熒光法特異性強(qiáng)，間接血凝法較實用。無論采用何種檢測方法，肺炎支原體特異性抗體滴效價恢復(fù)期較急性期升高4 倍或4 倍以上是急性感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)[2]。對于MPP的治療，一般選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素。主要由于MP 無細(xì)胞壁，但含有DNA 和RNA 兩種核酸，所以可選擇干擾和抑制蛋白質(zhì)合成或者阻斷DNA 復(fù)制的藥物。對于MPP抗感染療程通常需要10～14 d，部分難治性病例的療程可延長至3周左右[3]。

2.2 誤診原因分析 ①本組MPP均為青年，無基礎(chǔ)疾病，起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽、咳痰，胸痛，甚至痰中帶血，與大葉性肺炎相似；②主要是對MPP的CT影像認(rèn)識不足，病灶示大片炎癥，實變影像，部分患者還有支氣管充氣征，與大葉性肺炎的影像相似，容易引起誤診；③MPP確診依靠血清學(xué)檢查，但本組MP-lgM多數(shù)在病程中后期才出現(xiàn)陽性結(jié)果，延誤早期診斷。④診斷思維局限。本組初期治療效果不佳，PPD試驗（一），多次痰培養(yǎng)（一）、血培養(yǎng)（一），未考慮非典型病原體致病，仍按照大葉性肺炎治療，并且升級抗生素。

2.3.防范誤診及治療體會：臨床診斷為CAP的患者，其單一應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類抗生素效果欠佳時，要想到非典型病原體感染尤其MPP的可能。由于MPP臨床表現(xiàn)及胸部影像呈多樣性，血清MP-lgM雖有利于明確診斷，但多在病程中后期才出現(xiàn)陽性結(jié)果，所以治療早期診斷性的應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類或者氟喹諾酮類藥物可能會收到很好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 曲丹，林琳，李勝岐.成人肺炎支原體肺炎的CT影像特點[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（2）：269-271.

[2] Dowell SF，Peeling RW，Boman J，et al. Standardizing Chlamydiapneumoniae assays： recommendations from the centers for diseasecontrol and prevention（ USA） and the laboratory centre for diseasecontrol（ Canada） [J]. Clin Infect Dis，2001，33（ 4） ： 492-503.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組[M].北京：成人肺炎支原體肺炎診治專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（9）：643-645.