漿細(xì)胞性乳腺炎臨床診治分析

【摘 要】目的：探討目前漿細(xì)胞性乳腺炎臨床特點(diǎn)及治療方法。方法：對(duì)40例漿細(xì)胞性乳腺炎病人臨床資料作回顧性分析，并對(duì)治療方法進(jìn)行分析比較。結(jié)果：漿細(xì)胞性乳腺炎極易誤診乳腺癌，對(duì)于乳頭內(nèi)陷畸形的婦女病人應(yīng)引起高度重視，應(yīng)盡快手術(shù)取得病理診斷，采取相應(yīng)的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。漿細(xì)胞性乳腺炎又稱(chēng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是中青年婦女一種非感染性乳腺炎癥，主要發(fā)生在非妊娠、非哺乳期，主要以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性乳腺炎癥性疾病。此病發(fā)病率不高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約占乳房良性疾病的1.41%，但臨床易誤診，與乳腺其他疾病混淆尤其誤診乳腺癌，處理不當(dāng)易形成乳管瘺，甚至導(dǎo)致不必要的乳房切除。我們總結(jié)了03年8月-11年7月收治40例漿細(xì)胞性乳腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討診斷及外科治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下：

【中圖分類(lèi)號(hào)】R655.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0656-02

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例均為女性，年齡16-47歲，平均年齡30.5歲；24-40歲占80%，2例未婚，其余均有生育史；病史最短者3天，最長(zhǎng)4年；既往有急性乳腺炎病史4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者臨床癥狀主要為乳房腫塊和乳頭溢液， 分別為26例和14例；乳房腫塊多位于乳暈周?chē)?，本組中有12例腫塊直徑最大為10 cm，伴有疼痛或曾經(jīng)伴有疼痛，上述所有的腫塊邊界欠清欠光滑，活動(dòng)度差；其中8例患者腫塊質(zhì)地較硬，無(wú)明顯感染炎癥表現(xiàn)；13例患者腫塊處有紅腫疼痛，腫塊與皮膚粘連，壓痛明顯，但與胸肌不固定。14例乳頭溢液患者（溢出血性液7例，膿性4例，乳白色油樣臭味濃稠物質(zhì)3例），5例乳頭凹陷，1例患者患側(cè)乳房有外傷史，來(lái)院就診時(shí)乳腺呈蜂窩織炎改變者2例，膿腫3例，入院前已行膿腫切開(kāi)引流形成慢性不愈之乳管瘺2例。查病人患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大有12例。

1.3 輔助及實(shí)驗(yàn)室檢查

40例患者均行常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，其中白細(xì)胞增多者12例；24例有乳房腫塊患者行乳腺B超檢查，表現(xiàn)實(shí)性或囊實(shí)混合性占位，邊界不清，其中有4例報(bào)告因?qū)嵸|(zhì)性腫塊為乳暈周?chē)?、乳腺癌不除外?6例考慮為彌漫性炎癥病變、其中5例乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張， 4例考慮良性腫瘤；有32例患者行鉬靶X線攝片檢查，18例提示乳暈下不規(guī)則致密腫塊陰影，9例與乳腺實(shí)質(zhì)融合可見(jiàn)鈣化斑呈管柱狀，其中2例鈣化呈沙礫樣；19例彩超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查， 抽得黃色液體者12例， 細(xì)胞涂片見(jiàn)大量的漿細(xì)胞9例確診為漿細(xì)胞性乳腺炎，3例診斷不明，但溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)均為無(wú)菌生長(zhǎng)；外院預(yù)約5例乳腺內(nèi)鏡檢查，均提示乳腺增生及乳管擴(kuò)張，管壁充血粗糙，2例有黃白色絮狀物。

1.4 術(shù)前診斷

術(shù)前診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎或非哺乳期乳腺炎19例，高度懷疑乳腺癌4例，導(dǎo)管內(nèi)乳突狀瘤4例，乳腺纖維腺瘤6例，慢性乳管瘺2例，4例病人診斷炎性包塊，疑是乳腺結(jié)核1例。

2 治療方法

本組病例病初時(shí)部分給予廣譜抗生素靜脈抗炎保守治療， 部分病例局部紅腫消退或瘺管外口暫時(shí)愈合，但全部病例最終均手術(shù)治療。其中腫塊較大的18例患者行腫塊或乳房局段切除，術(shù)后給予靜脈抗感染治療；其中9例乳房腫塊保守治療后形成多發(fā)膿腫，給予多處膿腫切開(kāi)引流，術(shù)后開(kāi)放換藥6個(gè)月前后愈合；5例多發(fā)膿腫患者行切開(kāi)引流，長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，病變感染灶累及大部分乳腺，行全乳切除。5例乳暈旁瘺管和竇道型患者行竇道及局段乳腺切除，就是患者形成慢性瘺管在炎癥靜止期行病灶切除（以病灶為中心做梭形切口，如有瘺口者，可向瘺口內(nèi)注入美藍(lán)后封閉瘺口，提起病灶，仔細(xì)辨認(rèn)切除瘢痕組織或藍(lán)染組織，直到乳頭下真皮處，緊貼乳頭真皮結(jié)扎切斷，一期縫合切口），術(shù)中必須將累及的大乳管一并切除并注意矯正乳頭內(nèi)陷；術(shù)前懷疑乳腺癌的3例患者術(shù)中行冰凍切片排除乳腺癌后行乳房象限區(qū)段切除術(shù)。

3 結(jié)果

40例術(shù)后病理報(bào)告均為漿細(xì)胞性乳腺炎，隨訪3個(gè)月至5年， 均門(mén)診隨訪或電話隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)或再次入院就診，無(wú)一例發(fā)生癌變情況，病人反應(yīng)良好。乳房外形以一期縫合未復(fù)發(fā)者外觀最好，9例術(shù)后開(kāi)放換藥愈合者外觀輕度凹陷，完全敞開(kāi)換藥者局部有明顯凹陷。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用V2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性臨床意義。

5 討論

5.1 漿細(xì)胞乳腺炎多發(fā)于青年婦女， 作者查閱諸多文獻(xiàn)起病原因并無(wú)一致性看法，與妊娠、哺乳無(wú)關(guān)，發(fā)病機(jī)制不明，病因至今尚無(wú)定論， 但大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為主要與乳腺導(dǎo)管排泄障礙，異常激素刺激，感染等因素有關(guān)[1]，多種細(xì)菌逆行感染，乳頭中心凹陷局部不潔引起乳孔閉塞，局部分泌物及污垢潴留，最終導(dǎo)致乳管阻塞及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。錢(qián)禮則教授認(rèn)為系皮膚感染侵襲乳管，是一種與哺乳無(wú)關(guān)的慢性特殊型感染，陸德銘、唐漢均教授認(rèn)為：乳頭內(nèi)陷畸形，乳管開(kāi)口被分泌物阻塞，當(dāng)梗阻的乳管內(nèi)分泌物大量積聚并溢出，其分解后產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)引起對(duì)周?chē)M織化學(xué)刺激和抗原反應(yīng)，引起漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維結(jié)締組織增生[2]。

5.2 漿細(xì)胞乳腺炎臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)可見(jiàn)乳房腫塊，乳頭溢液，以及乳房炎癥表現(xiàn)，可伴乳頭內(nèi)陷、乳房皮膚橘皮樣變、腋窩淋巴結(jié)腫大、瘺管形成，乳房脹痛等。本組26例乳腺腫塊占61.54%，乳頭溢液占30.76%，其他占7.7%。本病術(shù)前診斷較困難，且其表現(xiàn)與乳腺癌很相似，極易誤診為乳腺癌。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前誤診率達(dá)到31%-89.9%[3，5]。本組術(shù)前誤診率為46.15%，其中30.8%誤診為乳腺癌（8/26），可見(jiàn)本病和乳腺癌的鑒別異常重要，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]和自己的體會(huì)，作者認(rèn)為必須注意以下幾個(gè)方面。本病腫塊出現(xiàn)之前常有局部炎癥的表現(xiàn)，并且有急性到慢性的發(fā)展過(guò)程，而乳腺癌起病緩慢，常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，且腫塊出現(xiàn)之前一般沒(méi)有炎癥的表現(xiàn)。本病由于炎癥刺激和纖維組織增生，早期便可出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷和皮膚橘皮樣變以及腋窩淋巴節(jié)腫大等表現(xiàn)，而乳腺癌的這些表現(xiàn)大多在晚期才出現(xiàn)。本病多位于乳暈的深部，而乳腺癌常位于乳腺的外上或者內(nèi)上象限。本病有反復(fù)的發(fā)作，腫塊可隨發(fā)作反復(fù)增大和縮小，而乳腺癌的腫塊有從小到大的過(guò)程。本病腫大的腋窩淋巴結(jié)是炎癥反應(yīng)性的，常有壓痛，質(zhì)軟，且可隨炎癥的消退變小或者消失，而乳腺癌的腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬，隨著疾病的發(fā)展可變硬融合，且不會(huì)消退。乳腺導(dǎo)管造影，本病表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，呈囊狀，內(nèi)壁大部分光滑，連續(xù)無(wú)內(nèi)生性腫塊，而乳腺癌乳管內(nèi)壁不光滑、破壞、有中斷、失去連續(xù)性，可有內(nèi)生腫塊或者浸潤(rùn)。腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查或者乳頭溢液檢查，本病可見(jiàn)壞死物質(zhì)、漿細(xì)胞、膿細(xì)胞等，乳腺癌可找到惡性細(xì)胞。為減少術(shù)前診斷正確率，作者主張：詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)本病應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，診斷價(jià)值較大。本組中2例患者鉬靶及彩超均提示為乳房實(shí)性腫塊疑為乳房癌并建議手術(shù)，但考慮到本病。并予抗生素治療，癥狀明顯減輕，4d后復(fù)查彩超提示囊實(shí)性乳房腫塊，從而明確診斷：乳管內(nèi)鏡或乳管造影對(duì)以乳頭溢液為主要癥狀者，能大大提高術(shù)前診斷率。堅(jiān)持[6]對(duì)2680例乳頭溢液的病人行纖維乳管鏡認(rèn)為，纖維乳管鏡是乳頭溢液病人可靠的初步篩選方法。本組經(jīng)乳管內(nèi)鏡或者乳管造影明確診斷8例。針吸細(xì)胞學(xué)或乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查如找到膿細(xì)胞、癌細(xì)胞，對(duì)鑒別診斷有重要意義。漿細(xì)胞乳腺炎是一種自身免疫性疾病或自限性疾病，但一般很少能不治而愈。手術(shù)是主要的治療手段，手術(shù)治療的原則是必須完整充分地切除病灶，特別是必須清除乳暈下大乳管內(nèi)的病灶，否則極易復(fù)發(fā)[6]對(duì)于急性炎癥期患者，首先以中西醫(yī)結(jié)合消炎退腫為主：中西醫(yī)結(jié)合的切開(kāi)！掛線療法配以中藥外敷、內(nèi)服（尤適用于膿腫型），根據(jù)病情再配以西藥抗炎，大部分患者病情能緩解，部分能得到治愈[1]；對(duì)于上述治療不緩解或不完全緩解而表現(xiàn)為膿腫局限、腫塊。慢性瘺管的，治療均以手術(shù)為主，手術(shù)選擇切除術(shù)：采用西醫(yī)方法完整切除病灶（適用于瘺管型及腫塊型）。本人認(rèn)為西醫(yī)切除是對(duì)中醫(yī)療的有效補(bǔ)充，更徹底、更速效，能達(dá)到根治目的。一般急性期可以先通過(guò)中藥內(nèi)服外用加西藥抗炎治療，部分患者急性炎癥可望獲得治愈。上述治療無(wú)明顯效果（半月以上）的，則果斷采取手術(shù)治療，手術(shù)必須做得徹底，病變?nèi)楣軕?yīng)廣泛切除，否則易復(fù)發(fā)。乳頭凹陷的患者在手術(shù)時(shí)，須切開(kāi)通向乳頭部的瘺管[4]，同時(shí)糾正乳頭凹陷，術(shù)后換藥時(shí)注意使乳頭外翻，以避免復(fù)發(fā)。手術(shù)設(shè)計(jì)：一般作沿病變導(dǎo)管為中心的乳暈旁縱形切口或弧形切口，病灶切除后，切緣應(yīng)為正常潔白的乳腺組織，不應(yīng)有灰暗的病變組織殘留，否則易復(fù)發(fā)。以化膿性病變?yōu)橹鞯牟±缧幸餍g(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥呈蜂窩狀，膿腔復(fù)雜，則必須改行病變組織廣泛切除，否則很難治愈。

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