異位妊娠93例臨床分析

【摘 要】目的：提高對異位妊娠的診治水平，減少誤診誤治。方法：從臨床表現(xiàn)，輔助檢查，手術情況，誤診誤治情況等方面進行總結。結果：異位妊娠三大高危因素為流產、開腹手術、盆腔炎癥；三大主要表現(xiàn)為停經、腹痛、陰道流血；三大主要體征為宮頸舉痛、盆腔壓痛及包塊、移動性濁音陽性；三大重要檢查為血β-HCG，B超、后穹隆穿刺。結論：重視異位妊娠的早期診斷，提倡藥物保守治療或保守手術治療。盡量?？茖Ｖ危瑴p少誤診誤治，減輕病人身體及經濟損失。

【關鍵詞】異位妊娠；誤診；誤治；分析

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0655-02

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床。它是婦產科領域最常見的急腹癥，可以占到婦科急腹癥的80%以上【1】。是孕產婦的主要死因之一，也是最容易誤診的疾病之一，而一旦誤診，可能會造成嚴重的后果，甚至危及病人生命。由于盆腔炎癥的發(fā)生，人工流產術及輔助生殖技術的普及等因素的增加，近年異位妊娠發(fā)病率又有增高趨勢。今收集我院2011年5月至2012年5月手術并經病理證實為異位妊娠共93例進行回顧性分析，以期提高診治水平，減少誤診誤治?，F(xiàn)總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：

年齡最大45歲，最小18歲，平均31.9歲。流產史67例，占72.0%；盆腔手術史38例，占40.9%；有2次及以上手術史5例，占5.4%；再次異位妊娠8例，占8.6%；帶宮內節(jié)育器11例，占11.8%。

1.2 臨床表現(xiàn)：

停經89. 2%（83/93）；陰道流血78.5%（73/93）；腹痛94.6%（88/93），疼痛以持續(xù)性脹痛為主，部分撕裂樣，刀絞樣，放射到會陰及腰骶部。血壓下降23.7%（22/93）。痛苦、貧血、神萎41.9%（39/93）。腹部壓痛93.5%（87/93）；移動性濁音陽性及可疑陽性65.6%（61/93）；宮頸舉痛77. 5%（79/93）；子宮壓痛75.5%（77/93）；附件壓痛89.2%（83/93）；捫及包塊30.1%（28/93）； HCG陽性97.8%（91/93）。B超檢查92例，其中發(fā)現(xiàn)盆腔包塊74.2 %（69/93）；后穹窿及腹腔穿刺抽出不凝血81.7%（76/93）。

1.3 誤診情況：

入院前誤診39.2%（37/79）。分別誤診為早孕9例 ，流產6例，盆腔炎6例，盆腔包塊3例，功血2例，闌尾炎2例，胃炎、乳腺小葉增生、節(jié)育環(huán)異位各1例。入院后術前誤診4.3%（4/93）。分別誤診為腸梗阻、人流不全伴感染、黃體破裂、盆腔炎性包塊各1例。

1.4 手術情況：

黃體囊腫+異位妊娠10例，同側9例，異側1例。輸卵管部分切除71例，擠出、開窗、血塊清除等保留生育功能手術22例。失血最多2500ml，輸血最多1900 ml。其中失血<800ml 63例，800-2000 ml 24例，2000 ml以上6例。診斷失血性休克7例，術中發(fā)現(xiàn)失血均超過1200ml。輸卵管妊娠93.5%（87/93）。術中見盆腔有粘連65.6%（61/93），其中有手術史者38例，有粘連31例，占81.6%；有人流及開腹史者23例，有粘連19例，占82.6%。既往無妊娠史8例，術中發(fā)現(xiàn)有盆腔炎癥粘連6例，占75.0%。

2 討論：

2.1 異位妊娠對象及高危因素 異位妊娠發(fā)病年齡平均31.9歲，主要集中在卵巢功能旺盛，性活動較頻繁的生育期女性。本組資料顯示發(fā)生異位妊娠相關因素由高到低依次為流產、盆腔手術、宮內節(jié)育器避孕失敗、盆腔感染等，其中，流產史所占比例最高，為72.0%；但是部分病人具有兩個或以上相關因素，如同時具有人流及開腹手術史者占24.7%，說明異位妊娠主要與流產、盆腔手術、盆腔感染等一種或幾種因素相關。人流和開腹手術明顯增加盆腔粘連機會，尤其是同時具有人流和開腹史者，盆腔粘連的幾率明顯高于單純開腹史者。帶器妊娠11例，占11.8%，說明帶器避孕只能減少宮內妊娠率，不能降低宮外妊娠發(fā)生率。異位妊娠主要為輸卵管妊娠，占93.5%（87/93），它既是輸卵管因不同病變導致的結果，又是本次病變后導致不良生殖結局的原因【2】。對于生育期女性，我們一定要做好婦女保健工作：第一，對育齡期婦女進行衛(wèi)生宣教，注意個人清潔衛(wèi)生，避免或減少婦科感染。強化避孕意識，指導科學避孕，盡量減少妊娠的發(fā)生，減少流產手術，從而減少輸卵管感染機會。第二，嚴格掌握手術指征，避免不必要的手術，減少盆腔粘連機會。目前國內報道的剖宮產率大多數(shù)在40%-60%，甚至有高達70%-80%，國內剖宮產率持續(xù)升高的主要因素是非醫(yī)學指征的剖宮產增多，所以降低剖宮產率關鍵是嚴格掌握剖宮產指征【3】。本組資料顯示有開腹手術史者粘連占81.6%；而無手術史者粘連占46.9%。充分說明盆腔粘連與手術具有明顯相關性。只有通過幾方面綜合努力，才能減少盆腔炎癥粘連發(fā)生，從而降低異位妊娠發(fā)生率。輸卵管通暢度及纖毛蠕動功能是否受損由于條件所限未能觀察。

2.2 異位妊娠的診斷 主要是靠臨床癥狀、體征及輔助檢查等相結合來明確。異位妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。典型癥狀為停經、腹痛與陰道流血，其次為頭暈惡心及暈厥休克。絕大多數(shù)（73.9%）異位妊娠患者腹痛超過1天，說明早期異位妊娠未破裂之前疼痛較輕，多以持續(xù)性脹痛為主，未引起重視；破裂時呈撕裂樣、刀絞樣，放射至會陰及腰骶部，伴肛門墜脹，此時盆腔常有大量積血，病人生命受到威脅。故當停經后出現(xiàn)下腹疼痛應引起高度重視，及時查驗血β-HCG及B超等檢查，盡量做到早期診斷，為保守治療異位妊娠提供條件。對B超顯示或婦檢捫及盆腔包塊者，要注意與黃體囊腫等鑒別，需進一步了解月經史，通過包塊回聲強弱及邊界是否清楚、質地、活動度等確定其性質；對B超發(fā)現(xiàn)囊性包塊者，婦檢時一定要注意輕柔，避免人為造成破裂；婦檢捫及包塊者（28例）陽性率低于B超所見（69例），原因可能為患者腹部脂肪過厚、腹肌緊張致查體不滿意，或查體醫(yī)生經驗不足及高敏度陰道超聲的使用提高了陽性檢測率等。對于B超發(fā)現(xiàn)包塊而婦檢未發(fā)現(xiàn)者要重新婦檢，仔細體會，既不要盲從B超，又不要過分相信自己，尊重客觀事實，不斷總結提高醫(yī)生診斷水平。HCG陽性及弱陽性96例，占94.1%； B超發(fā)現(xiàn)附件包塊67.7%；后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血者76例，占74.5%。以上數(shù)據表明這三項檢查陽性率極高，對異位妊娠的診斷特異性強。

2.3 異位妊娠的誤診分析 異位妊娠的誤診率可達4-60%【4】，本組資料顯示入院前誤診率39.2%，入院后誤診率3.9% 。分析原因：第一，病人首次就診通常是在個體診所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等診療條件受限的醫(yī)院，不具備或不重視B超、妊娠試驗、后穹窿穿刺等檢查方法；加之這些醫(yī)院內外婦兒分科不細，多數(shù)醫(yī)生為全科醫(yī)生，對?？萍膊〉脑\斷缺乏經驗，詢問專科病史不詳細，如把異常的陰道流血誤認為月經，病人否認性生活就盲目排除妊娠可能，或者認為上環(huán)就不會受孕等，常常盲目對癥治療，造成誤診，如誤診為早孕、流產、盆腔炎、盆腔包塊、腸梗阻等。第二，病人過度恐懼B超對胎兒發(fā)育的影響，常常做了尿HCG檢查陽性后就診斷為早孕，拒絕做B超檢查確定妊娠部位，或者B超檢查時未發(fā)現(xiàn)妊娠部位，又沒有做β-HCG動態(tài)監(jiān)測，導致錯過了早期診斷異位妊娠時機。第三，對血β-HCG動態(tài)監(jiān)測重視不夠。本組資料顯示，血β-HCG只檢測了37例，占36.3%，無一例正規(guī)動態(tài)監(jiān)測，可能與醫(yī)生的認知程度及疾病的不允許有關。血β-HCG水平反映了滋養(yǎng)細胞增殖的活躍程度，是早期妊娠診斷時最重要的指標，因為其比尿HCG 更敏感，故在異位妊娠中顯得更為重要。受精后的最初3周內，正常宮內妊娠時血β-HCG倍增時間為1.2-1.4天，異位妊娠時倍增時間為3-8天【5】，通過動態(tài)觀察血β-HCG，能鑒別宮內、外妊娠，為臨床提供了一個有價值的早期診斷指標。第四，包塊性質不易鑒別。本組資料中有10例患者術中證實為異位妊娠并黃體囊腫，同側9例，說明B超提示盆腔包塊時，我們要注意分析其可能為黃體囊腫等，異位妊娠病灶范圍實際要小或已完全流產。因此，臨床醫(yī)生應熟練掌握常見急腹癥的診斷及鑒別診斷，遇到診斷不明者，要重視請相關科室及上級醫(yī)生會診，做到綜合分析，準確診斷，多為病人著想，這樣患者就能得到更加合理有效的治療，避免不必要的手術。

2.4 異位妊娠的治療 對于異位妊娠，治療方法很多，分為手術治療、藥物治療和期待治療三類。手術治療分為根治手術及保守手術；藥物治療有MTX、米非司酮及中藥等。具體選擇哪種方式，要根據病人狀況，醫(yī)院條件等決定。本組資料手術率為91.2%（93/102），輸卵管切除術與保守手術之比達3：1（71：22）?？赡茉颍阂环矫?，異位妊娠患者在知情選擇時出于自身因素的考慮，選擇手術，不愿期待和藥物保守治療【6】；另一方面，醫(yī)生為了減少自身風險等原因，和病人及家屬溝通時就有了明確的手術治療導向，從而提高了異位妊娠的手術率。有資料【7】顯示，對于有生育要求的患者，用藥物（MTX）保守治療及手術治療，其治療后再次宮內妊娠的成功率，兩組相比無明顯差異。藥物保守治療對病人損傷小，遠期不良反應少，精神壓力低，相對而言患者更易接受。在選擇手術方式時，若患者無強烈生育要求，醫(yī)生偏向于行輸卵管切除術，以期減少以后異位妊娠患病率；也可以減少持續(xù)異位妊娠的發(fā)生。但近年來高敏度血液β-HCG的測定，高解析度陰道超聲波的檢測，迷你診斷性腹腔鏡的應用，異位妊娠的診斷多已提早，必須切除輸卵管的幾率已大為減少，長期來的統(tǒng)計顯示保留輸卵管不會增加子宮外孕的幾率，而且比切除輸卵管的患者有較高的子宮內懷孕率，但對復發(fā)性的子宮外孕則不建議保守手術【8】。目前，腹腔鏡手術因為具有微創(chuàng)特點而被越來越多的醫(yī)生和患者所喜愛。本組資料由于腹腔鏡手術開展較晚，故其治療的病例較少，但腹腔鏡手術在保留生育功能，提高術后宮內妊娠率及減少再次宮外孕方面效果尤為顯著【9】，所以對于必須手術的輸卵管妊娠患者，應大力推廣腹腔鏡，并盡量保留輸卵管。

2.5 異位妊娠的誤治分析 由于誤診，所以也造成了異位妊娠的誤治。第一、入院前誤診多為早孕等，一般醫(yī)生對癥給患者治療，致使異位妊娠患者錯失良機，不能得到早期保守治療或在出現(xiàn)大出血前就手術治療。第二、入院后，由于分科較細，一旦被他科誤診收治后，容易造成嚴重后果。如本資料中1例患者誤診為“腸梗阻？”，入院第二天剖腹探查術中發(fā)現(xiàn)是異位妊娠，此時積血已達到2500ml，術中術后輸血1900ml，給病人造成了較大的身體及經濟損失。所以，我們強調一定要專科專治，診斷不清時一定要及時請相關科室會診。第三、對于診斷早孕行流產者，術前要B超檢查確定孕囊，術后一定要找到妊娠物，否則要將刮出物及時送病檢或再次B超檢查等明確診斷，必要時監(jiān)測血β-HCG。本資料中失血性休克7例，其中有3例就曾誤診為早孕，分別院外藥流并清宮1例，人流1例，先兆流產清宮1例，盲目的治療讓病人付出了血的代價，值得我們深思。

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