局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中的應(yīng)用分析

【摘 要】目的：探討分析局部麻醉下行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)臨床效果。方法：我院于2009年3月至2013年3月在局部麻醉下施行無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)58例患者，我們對(duì)這些患者資料進(jìn)行了回顧總結(jié)及綜合分析，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～4年。結(jié)果：本組患者手術(shù)過(guò)程順利，麻醉效果好，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少。平均手術(shù)時(shí)間約（50±10）min，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間6～8h，隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：局麻下行腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)療效滿(mǎn)意、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率低，值得進(jìn)一步探討及推廣。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；局部麻醉；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R605 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0641-02

腹股溝疝是腹腔內(nèi)腸管、大網(wǎng)膜或盆腔內(nèi)臟器等連同腹膜一起經(jīng)腹股溝區(qū)薄弱缺損處脫出，在體表有皮膚全層覆蓋的異常隆起的腹外疝，俗稱(chēng)“疝氣”。其出現(xiàn)自愈的情況很少，特別是有可能出現(xiàn)較窄而壞死，對(duì)患者造成生命威脅。是普外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，腹股溝疝發(fā)病率日益升高。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率稿，可達(dá)10-15%。美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein[1] 提出了“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念，其優(yōu)勢(shì)在于降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)就因其多種優(yōu)點(diǎn)逐漸取代了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)[2]。由于采用局部麻醉對(duì)身體生理干預(yù)相對(duì)小，方便，安全性好，局部麻醉在腹股溝疝治療中日益廣泛應(yīng)用。本文將對(duì)我院58例局部麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇自2009年3月至2013年3月間我院收治58例行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝患者，其中男性55例，女性3例，年齡52～72歲，平均年齡（63±5）歲；其中雙側(cè)斜疝2例，單側(cè)斜疝45例，雙側(cè)直疝3例，單側(cè)直疝8例。病程為6月到15年不等。術(shù)前存在高血壓、冠心病、慢性肺部疾病、前列腺增生、糖尿病、腦血管意外后遺癥及的便秘等內(nèi)科疾患13例。

1.2 修補(bǔ)材料：使用網(wǎng)狀疝補(bǔ)片。材料為聚丙烯單層網(wǎng)片，為巴德疝補(bǔ)片。該補(bǔ)片具有較高的孔隙率，利于引流，順應(yīng)性好；結(jié)構(gòu)不易脫散，可以裁剪；具有較大的張力強(qiáng)度和耐縫合強(qiáng)度；組織相容性良好，無(wú)排異性，能在很短時(shí)間內(nèi)與機(jī)體組織對(duì)接，并可促進(jìn)成纖維細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)片內(nèi)，從而使腹壁局部強(qiáng)度得到加強(qiáng)。

1.3 麻醉方法：

采用局部麻醉的方法。使用0.5-1%利多卡因（也可與布比卡因合用），在麻藥中加入適量腎上腺素，收縮局部血管，延緩吸收，延長(zhǎng)藥效，減輕局麻藥的毒性作用。局部麻醉時(shí)間可維持1h-2h。手術(shù)開(kāi)始前20-30min肌肉注射哌替啶50mg或地西泮注射液10mg，可降低術(shù)中疼痛的敏感性。預(yù)計(jì)切口，在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指處皮膚進(jìn)針打一皮丘，沿切口向下內(nèi)外環(huán)方向作皮內(nèi)、皮下注射1%利多卡因10ml，外環(huán)下精索內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)周?chē)⑸?%利多卡因3-5ml（生殖股神經(jīng)的生殖支末梢）。手術(shù)開(kāi)始后，切開(kāi)皮膚、皮下腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，于其周?chē)謩e注入1%利多卡因1-2ml，于精索內(nèi)環(huán)出口內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜區(qū)域（生殖股神經(jīng)走行區(qū)）注射麻藥5-10ml。

1.4 手術(shù)方法：

取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm與恥骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)斜行切口，長(zhǎng)約5～6cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，用紗墊帶制作成“花生米”在腹外斜肌腱膜下方做鈍性分離，注意動(dòng)作輕柔，避免撕脫腹外斜肌鍵膜，并注意保護(hù)其下髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。沿精索方向切開(kāi)提睪肌，找到疝囊，若疝囊較小時(shí)可剝離疝囊至腹膜前脂肪，在內(nèi)環(huán)口處非吸收線(xiàn)高位縫扎疝囊，切除疝囊。若疝囊較大時(shí)則橫斷疝囊，近端剝離縫合結(jié)扎，充分納入腹腔，遠(yuǎn)端于前方無(wú)血管區(qū)縱行切開(kāi)，徹底止血后曠置。直疝通常不需要打開(kāi)疝囊，直接在疝環(huán)周?chē)坞x打開(kāi)腹橫筋膜。再充分游離精索，根據(jù)腹股溝管后壁缺損大小適當(dāng)修剪補(bǔ)片，在精索后方置入網(wǎng)狀補(bǔ)片剪開(kāi)一缺口使精索進(jìn)入其中，其外上側(cè)應(yīng)超過(guò)內(nèi)環(huán)上方2～3cm，內(nèi)下側(cè)應(yīng)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1～2cm，修剪補(bǔ)片為圓角，縫合在恥骨腱膜組織上，并連續(xù)縫合補(bǔ)片外側(cè)與腹股溝韌帶至內(nèi)環(huán)側(cè)方，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)與腹內(nèi)斜肌或腹橫肌腱膜間斷縫合，注意避免縫扎神經(jīng)。補(bǔ)片外上側(cè)剪孔容留精索通過(guò)后兩端呈魚(yú)尾狀交叉縫合重建內(nèi)環(huán)口。此時(shí)應(yīng)使整個(gè)補(bǔ)片較松弛的鋪在腹股溝管后壁（縫合補(bǔ)片用2-0不吸收單線(xiàn)）。復(fù)位精索，在精索前方非吸收線(xiàn)縫合腹外斜肌腱膜，可吸收線(xiàn)縫合皮下及皮膚。

1.5 術(shù)后處理：局部麻醉手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)壓沙袋（或精制鹽袋）6-8小時(shí)。24-48小時(shí)后可做輕微活動(dòng)，流質(zhì)或易消化飲食2-3天。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間40～80min，平均時(shí)長(zhǎng)約（50±10）min；本組58例患者均采用局部麻醉；術(shù)后切口疼痛2～3天，其程度明顯低于張力疝修補(bǔ)術(shù)，部分患者口服鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后陰囊水腫2例，經(jīng)托高陰囊及局部理療后5～7天水腫消退；全組病例5～7天傷口愈合出院，無(wú)一例傷口感染，術(shù)后尿潴留2例，留置尿管，2天后拔除；無(wú)缺血性睪丸炎和血管栓塞病例發(fā)生。隨訪(fǎng)6月～4年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)多采用硬膜外麻醉或腰麻，以硬膜外麻醉為常用。但硬膜外麻醉受到很多條件限制。傳統(tǒng)的硬膜外麻醉下疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率為10%～15%[3]以上。硬膜外麻醉術(shù)后尿潴留的發(fā)生率可以高達(dá)36.67%[4]

局部麻醉是用局麻藥暫時(shí)阻斷周?chē)窠?jīng)或末梢神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使機(jī)體某一部分失去對(duì)疼痛刺激的感覺(jué)。包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯及神經(jīng)阻滯。局部麻醉有以下特點(diǎn)：（1）生理干擾小，術(shù)后恢復(fù)快；（2）操作簡(jiǎn)單，容易掌握；（3）保留意識(shí)清醒；（4）鎮(zhèn)痛效果完善；（5）也能干擾重要臟器功能。局麻藥的不良反應(yīng)包括：（1）過(guò)敏反應(yīng)；（2）毒性反應(yīng)。相比硬膜外麻醉，局部麻醉有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）簡(jiǎn)便易行，安全有效，并發(fā)癥少，對(duì)不適合硬膜外麻醉或全麻的病人，特別是老年病人和并存有心、肺疾患的病人，提高了手術(shù)耐受性，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證；（2）無(wú)硬膜外麻醉二次創(chuàng)傷，術(shù)后痛苦??；（3）術(shù)后恢復(fù)快，因無(wú)麻醉恢復(fù)期，術(shù)后即可下床活動(dòng)和正常飲食；（4）明顯減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥，特別是尿潴留的發(fā)生；（6）縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用；（7）操作簡(jiǎn)便，無(wú)須專(zhuān)業(yè)麻醉人員，明顯減低了病人費(fèi)用。

通過(guò)本組病例，在局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，注意事項(xiàng)：（1）熟悉腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確選擇麻醉點(diǎn)，掌握好麻醉范圍及深度。（2）分離疝囊時(shí)要注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和精索血管，避免術(shù)后腹股溝區(qū)的麻木、疼痛和缺血性睪丸炎及睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。（3）分離組織時(shí)，動(dòng)作要輕柔細(xì)致，避免損傷血管和神經(jīng)。（4）分離疝囊時(shí)，盡量避免撕破疝囊，大疝囊橫斷，近端縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端經(jīng)切開(kāi)無(wú)血管區(qū)到疝囊底，不做廣泛分離，以避免手術(shù)后的鞘膜積液及減少手術(shù)后陰囊出血和漿液腫的發(fā)生[5]。（5）游離牽拉精索時(shí)，注意用力適當(dāng)，動(dòng)作輕柔，注意預(yù)防損傷精索血管及輸精管。（6）適當(dāng)剪去術(shù)野多余脂肪組織，有利于分離和補(bǔ)片展平。（7）平片的精索開(kāi)口可剪一圓孔，兩尾交叉縫合不要過(guò)緊，用血管鉗或適當(dāng)牽拉精索試其松緊，避免孔過(guò)小引起精索和睪丸的血運(yùn)障礙。（8）固定補(bǔ)片選擇不吸收縫合線(xiàn)，平片放至恥骨結(jié)節(jié)前下應(yīng)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)約2cm，固定在腱膜組織上，而不要縫合過(guò)深，若縫在骨膜上可能會(huì)引起術(shù)后牽涉痛。（9）聚丙烯補(bǔ)片雖組織相容性較好，仍屬人體異物，有潛在的排異和感染的危險(xiǎn)，術(shù)區(qū)必須認(rèn)真消毒，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密止血。（10）對(duì)于高位患者，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病等因素，要在術(shù)中和術(shù)后連續(xù)使用3天抗生素以預(yù)防感染。對(duì)于嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，有發(fā)生感染可能，則謹(jǐn)慎選用該術(shù)式。

綜上所述，局部麻醉下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，復(fù)合生理解剖特點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，為局麻下門(mén)診開(kāi)展無(wú)張力疝修補(bǔ)提供了可能，特別是對(duì)老年患者生理干擾小，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)安全性，故該術(shù)式適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK ，et al. The tension-free hernioplasty.Am J Surg，1989，157：188.

[2] 程照.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年人腹股溝疝的臨床效果觀察（J）中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（1）：91-91.

[3] Rutkow IM， Robbins AW. Tensin-free inguinal herniorrhaphy；Apreliminary reorp on the'mesh plug'technique. Surgery，1993，114：3-8.

[4] Hair A，Duffy K，McLean J，etal.Groin hernia repair in Scotland [J].Br J Surg，2000：；87（12）：1722

[5] 李福年，周榮祥，李楊. 腹壁與疝外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：213-240.