子宮切口瘢痕妊娠2例誤診分析

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0641-01

例1：患者，程秀英，女，30歲，住院號：13081837.患者孕5產(chǎn)1，2006年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，人流三次，因“陰道不規(guī)則流血三月”入院，患者，無明顯停經(jīng)史，無腹痛。在門診查血HCG565.6miu/ml，彩超提示子宮增大，宮腔內(nèi)水泡樣組織，葡萄胎待排?？紤]葡萄胎，行清宮術(shù)，術(shù)中清除機化樣胚胎組織，未見水泡樣組織。術(shù)中出血量多，約1000ml以上，給予縮宮素靜滴，米索前列醇直腸給藥無好轉(zhuǎn)，立即給予無菌紗條于宮腔內(nèi)壓迫止血后，轉(zhuǎn)入放射科行雙側(cè)子宮動脈栓塞加加化療（MTX），取出宮腔內(nèi)紗條，陰道流血停止。復(fù)查彩超提示子宮下段非均值包塊，考慮子宮切口瘢痕妊娠?；颊邇芍芎髲?fù)查血HCG正常，三月后復(fù)查子宮下段包塊消失。

例2：患者，何燕萍，女，40歲，住院號：13090774.患者孕5產(chǎn)1，1997年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，人流三次，因“停經(jīng)50天，陰道不規(guī)則出血一周，”在我院門診行彩超檢查提示宮內(nèi)早孕，在門診行無痛人流術(shù)，術(shù)中吸出胚胎組織，可見絨毛，陰道流血多，約1200ml以上，考慮切口瘢痕妊娠，因?qū)m口較緊，紗條不能置入，以三腔導(dǎo)尿管于宮腔內(nèi)，注入水囊壓迫止血，后行雙側(cè)子宮動脈栓塞加加化療（MTX），取出宮腔水囊，陰道流血停止。復(fù)查彩超子宮切口處囊實性包塊，考慮切口瘢痕妊娠，子宮下段前壁4mm。給予糾正貧血，預(yù)防感染治療一周后自動出院，患者院外未復(fù)查，一月后再次出現(xiàn)陰道大流血，行子宮切口病灶挖出術(shù)。治愈。

討論：子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕部妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）[1]是指孕卵、滋養(yǎng)葉細胞種植在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處并在此生長發(fā)育，目前剖宮產(chǎn)率增高，CSP發(fā)生率顯著升高。一旦胚胎著床于瘢痕部位，滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層，與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，隨著妊娠進展可導(dǎo)致子宮破裂及大出血。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，如不能早期診斷和正確處理有可能引起失血性休克甚至危及患者生命。CSP有兩種類型：1、絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生，第三產(chǎn)程時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，可因胎盤附著部位持續(xù)性出血，而行全子宮切除術(shù)。2、絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，胚胎會因為缺少血供而生長不良，可能在妊娠早期即引起陰道流血，子宮穿孔或破裂。如未及時處理可有致命大出血的危險[2]。上述兩例，一例是包塊型，一例是孕囊型，包塊型血HCG較低，易誤診機稽留流產(chǎn)或葡萄胎。而孕囊型血HCG較高，行彩超檢查應(yīng)仔細，了解孕囊的位置。剖宮產(chǎn)后妊娠的患者，應(yīng)早期行超聲或MRI檢查，以排除子宮切口瘢痕妊娠。并及早處理。目前較可靠的治療是行雙側(cè)子宮動脈栓塞加MTX化療后行清宮術(shù)，尤其是基層醫(yī)院。緊急情況保留子宮最好的選擇。如果人流術(shù)中大出血，緊急止血首選宮腔內(nèi)紗條壓迫止血或水囊壓迫止血。大多數(shù)基層醫(yī)院無專用水囊，可用三腔氣囊導(dǎo)尿管代替。治療后應(yīng)定期復(fù)查血HCG及彩超，若血HCG降緩慢，或包塊增大，可加用靜脈化療。

參考文獻：

[1] 楊小蕓，劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2010，26（8）：584-586.

[2] 主編，曹澤毅，婦產(chǎn)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2008.9