老年腦梗死合并冠心病患者出院后用藥依從性調(diào)查

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中；冠心??； 藥物依從性

【中圖分類號】R55 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0640-02

60歲以上老年腦梗死患者合并冠心病在臨床上比較常見，是目前危害我國老年人健康的兩大主要疾病。本病是當今嚴重危害人類健康的主要疾病之一。流行病學資料表明，我國卒中年發(fā)病率為116～219萬/10萬，估計每年有200萬例新發(fā)卒中，復發(fā)性卒中占所有卒中的1/4左右，每年有150萬人死于腦血管病，有卒中存活著700萬人，2/3的卒中患者遺留不同程度的殘疾，這部分患者出院后是否能遵從醫(yī)囑規(guī)范用藥，與病情的穩(wěn)定與復發(fā)直接相關(guān)[1]。依從性就是按醫(yī)囑服藥，按時、按量、按要求服藥是治療成功的關(guān)鍵。本研究通過132例60歲以上老年腦梗死合并冠心病患者出院后用藥依從性調(diào)查，為二級預(yù)防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2010-01至2012-01在我院治療，家住唐山市城郊、路南區(qū)、路北區(qū)、果園鄉(xiāng)、女織寨鄉(xiāng)的8個社區(qū)腦梗死患者635例，其中合并冠心病者132例入選為研究對象，入選標準：（1）缺血性腦卒中患者符合1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管疾病學術(shù)會議制定的診斷標準 [2]；并通過頭顱CT和/或MRI掃描確診；（2）冠心病患者符合WHO和第一屆全國內(nèi)科學術(shù)會議診斷標準[3]；（3）年齡40～80歲；（4）出院時神志清醒，生命體征平穩(wěn)，能夠自行服藥的患者。排除標準：（1）伴有明顯認知功能障礙或精神障礙；（2）伴有嚴重的肝、肺、腎等臟器疾?。唬?）伴有惡性腫瘤。

1.2 方法 采取社區(qū)入戶問卷調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一嚴格培訓，統(tǒng)一規(guī)范用語和調(diào)查方法。調(diào)查時說明調(diào)查的目的和意義，由調(diào)查員詢問并填寫。調(diào)查表采用自己設(shè)計的《腦卒中患者抗栓藥及調(diào)脂藥應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容：調(diào)查對象的一般狀況，對二級預(yù)防用藥的了解情況等，藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、單硝酸異山梨酯、他汀類調(diào)脂藥。每天堅持服藥和每周服藥4天以上者，為依從性好；對于不規(guī)則服藥者，平均每周服藥時間如小于4 天則認為停藥，依從性差。服藥過程中，出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死等卒中事件視為復發(fā)。由于我國的廣大患者對中藥比較青睞，在住院期間和出院后應(yīng)用中成藥治療心腦血管病比較普遍，因此，在調(diào)查中特別注意了解中成藥的使用情況及種類，包括復方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊、步長腦心通、血栓心脈寧等。調(diào)查問卷經(jīng)過專家論證，并在預(yù)調(diào)查后做進一步修改。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 132例中，男72例，女60例，平均（66.96±9.90）歲；病程最長14年，最短12 d；小學及以下文化程度21人，初中文化程度55人，高中及以上文化程度46人；職業(yè)：工人29人，農(nóng)民54人，個體10人，干部、教師27人，其他12人。

2.2 藥物依從性 老年腦梗死合并冠心病的患者二級預(yù)防知曉率偏低，應(yīng)用阿司匹林（包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫）等抗血小板聚集藥物以及他汀類調(diào)脂藥比例不太樂觀；而對應(yīng)用硝酸酯類藥物以及治療腦梗死和/或冠心病的中成藥知曉率較高，依從性較好。口服的中藥種類很多，在二級預(yù)防中無足夠循證醫(yī)學證據(jù)，故未進行卒中事件統(tǒng)計分析。（見表1）。

3 討論

腦梗死、冠心病發(fā)病率高，致死率、致殘率高，而且復發(fā)率也很高，單一疾病對患者的健康危害很大，如果同一患者同時合并兩種以上疾病，對人體健康的危害性就更加嚴重。因此，做好二級預(yù)防尤為重要。腦梗死和冠心病的危險因素，病理基礎(chǔ)，發(fā)病機制大體相同，均與動脈粥樣硬化有關(guān)，因此，二級預(yù)防的方法也大同小異。循證醫(yī)學證據(jù)表明，在血管性疾病高?；颊咧校ㄈ毖宰渲胁∈贰⑿募」Ｋ啦∈?、外周動脈疾病病史、糖尿病病史）抗血小板治療能夠?qū)⒀苄允录奈ｋU降低四分之一，其中使非致死性的心肌梗死的危險性下降三分之一，使非致死性腦卒中的危險下降四分之一，使血管性死亡的危險下降六分之一[4]。根據(jù)我國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack， TIA）二級預(yù)防指南[5]及冠心病防治指南要求：所有缺血性卒中TIA及冠心病患者只要沒有禁忌證，出院后均應(yīng)常規(guī)服用阿司匹林和他汀類調(diào)脂藥。國外有關(guān)研究顯示，社區(qū)缺血性卒中和TIA發(fā)作患者抗栓藥的使用率比例高達72.0%[5，6]；REACH研究中，中國人組患者服用抗血小板藥的此例為87.3%[7]；PRESS-china協(xié)作組研究顯示，國內(nèi)門診就診者服用抗血小板藥的此例為75.6%[8]。而本研究顯示，唐山地區(qū)缺血性腦卒中合并冠心病者服用抗血小板藥的此例較低（69.8%）。根據(jù)2008年歐洲卒中組織（European Stroke Organisation，ESO）缺血性卒中治療指南[9]的建議，缺血性卒中或TIA發(fā)作患者如膽固醇高，并發(fā)冠心病或有源于動脈粥樣硬化的證據(jù)，應(yīng)當常規(guī)使用他汀類調(diào)脂藥。由此可見，在二級預(yù)防中，他汀類調(diào)脂藥有著不可替代的地位。而本研究顯示，他汀類調(diào)脂藥應(yīng)用的依從性僅為33.3%，高達66.7%的患者依從性差，說明在唐山地區(qū)對他汀類降脂藥物的認識還遠遠不夠。在132例腦梗死合并冠心病的中，服用硝酸酯類擴冠藥依從性好的為59.8%，依從性差的為40.2%。而應(yīng)用治療缺血性腦卒中及冠心病的中成藥患者此例高達78.6%。說明國人對傳統(tǒng)醫(yī)學的認可度明顯高于化學藥物。

通過本次調(diào)查研究，結(jié)合北京安貞醫(yī)院王力等[10]在2010年所做的二級預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，筆者認為考慮影響用藥依從性的因素有以下幾點：（1）病程長、用藥品種多和每日用藥頻次高是影響心腦血管病患者用藥依從性的共同阻礙因素，對疾病重視，對家庭收入滿意是它們共同的促進因素；（2）對疾病了解，對藥物治療效果滿意，在婚等有助于提高患者用藥依從性，使用藥物劑型多，給藥途徑多，藥品廣告等影響患者對醫(yī)囑的有效執(zhí)行，可降低其藥物治療的依從性；（3）對醫(yī)務(wù)人員信任，可提高患者用藥的依從性；（4）化學藥物說明書標示的不良反應(yīng)，注意事項，禁忌證越詳細，患者用藥依從性越差。而中成藥說明書對不良反應(yīng)，注意事項，禁忌證標示少，患者應(yīng)用中成藥的依從性高；（5）受教育程度越高，用藥依從性也高；（6）在應(yīng)用藥物過程中患者出現(xiàn)不適癥狀，也是患者自行停藥依從性差的主要原因之一。

唐山地區(qū)是華北乃至全國經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)之一，同時也是心腦血管病高發(fā)區(qū)或重災(zāi)區(qū)。腦梗死合并冠心病患者用藥依從性比較差的現(xiàn)實應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作和健康教育工作者的高度重視。指導教育心腦血管病患者，堅持應(yīng)用阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥能夠有效地抑制血小板聚集、降低血脂、穩(wěn)定斑塊，降低了心腦血管病的危險因素，從而使缺血性血管病事件復發(fā)。作為醫(yī)師不僅要重視在院患者的治療，更應(yīng)重視出院患者的用藥指導?？赏ㄟ^電話、短信、通信、預(yù)約門診、在社區(qū)舉辦講座、入戶走訪等多種形式指導患者規(guī)范應(yīng)用抗栓藥、他汀類調(diào)脂藥、硝酸酯類擴冠藥及治療缺血性卒中及冠心病的中成藥，提高其用藥的依從性，從而大大減少心腦血管病的復發(fā)率，提高生活質(zhì)量，同時可以減輕家庭負擔和社會負擔。

參考文獻：

[1] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：122.

[2] 全國第四屆腦血管學術(shù)會議各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版，2006：1467.

[4] 張 茁，張薇薇.缺血性卒中二級預(yù)防循證醫(yī)學證據(jù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：3-7.

[5] 中華醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154-160.

[6] LandiF，CesariM，OnderG， et al.Antithrombotic drugs in second-ary stroke prevention among a community dwelling older popula-tion[J]. J NeurolNeurosurg Psychiatry， 2003， 74（8）： 1100-1104.

[7] Touzé E，Mas J L，R ther J， et al .Impact of carotid endarterectomy on medical secondary prevent] ion after a stroke or a transient ische-mic attack： results from theReduction ofAtherothrombosis forCon-tinuedHealth （REACH） registry[J]. Stroke， 2006， 37（12）： 2880-2885.

[8] PRESS-China協(xié)作組.缺血性卒中/TIA患者抗栓藥物的使用及影響因素分析：中國七城市門診連續(xù)病例的橫斷面調(diào)查[J].中國卒中雜志， 2007， 2（4）： 301-307.

[9] Adams R J， Albers G， Alberts M J， et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients withstroke and transient ischemic attack[J]. Stroke，2008，39（5）：1647-1651.

[10] 王 力，張 茁，何曉芬. 541例復發(fā)缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者二級預(yù)防現(xiàn)狀[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（10）：594-597.