小兒再發(fā)性腹痛93例臨床分析

【關(guān)鍵詞】再發(fā)性腹痛；器質(zhì)性；功能性；腸系膜淋巴結(jié)炎；HP感染

【中圖分類號(hào)】R725.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0631-01

小兒再發(fā)性腹痛（RAP）在兒科門診患者中，是一種常見病。因其反復(fù)發(fā)作，長期持續(xù)，病因復(fù)雜，常規(guī)診療療效不確切，從而成為臨床診治難點(diǎn)。我們對(duì)我院2011年以來在門診就診的93例再發(fā)性腹痛患兒進(jìn)行分析，匯報(bào)如下：

1 臨床資料：

1.1小兒再發(fā)性腹痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）腹痛病程超過3個(gè)月；（2）疼痛為非特異性間斷發(fā)作，很少表現(xiàn)為絞痛；（3）疼痛部位多在臍周、上腹或無固定范圍，腹部查體可有臍周壓痛或無異常發(fā)現(xiàn)；（4）可伴惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。

1.2一般資料：2011年1月至2012年8月，門診患兒共93例，其中男性41例（占44.1%），女性52（占55.9%）例，年齡3～14歲，病程3～5年，均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3臨床特征：93例患兒均表現(xiàn)為發(fā)作性腹痛，多為痙攣性疼痛，持續(xù)5分鐘到2小時(shí)不等。常見于空腹或進(jìn)餐時(shí)；疼痛以臍周為主占55%，劍突下31%，其他部位14%；伴有嘔吐9例（9.7%）；發(fā)熱17例（18.3%）；便秘16例（17.2%）；腹脹5例（5.4%）。每例患兒腹痛均每月發(fā)生，發(fā)作間歇表現(xiàn)正常。

1.4輔助檢查：78例行B超檢查，其中B超提示腸系膜淋巴結(jié)腫大者56例（71.8%），膽道感染4例（5.1%），糞石梗阻2例（2.6%），腎積水1例（1.3%），膽結(jié)石1例（1.3%）。22例行消化道鋇餐造影，11例示慢性胃炎，2例示十二指腸球炎。8例行胃鏡檢查，示慢性胃炎5例，十二指腸球炎1例，十二指腸潰瘍1例。行幽門螺桿菌（HP）檢測9人，其中4人檢測陽性。血常規(guī)檢查75例，其中白細(xì)胞增高18例（24%），白細(xì)胞減少2例（2.7%），其余55例（73.3%）正常。11例進(jìn)行糞便檢查，其中1例查及蛔蟲卵。

經(jīng)匯總分析，其中17例患兒各項(xiàng)檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，占總?cè)藬?shù)18.3%。其余76例（81.7%）均有不同種類的器質(zhì)性疾病：腸系膜淋巴結(jié)炎56例，慢性胃炎15例、十二指腸球炎3例，十二指腸潰瘍1例；膽道感染4例、糞石梗阻2例、腸蛔蟲1例、腎積水1例、腹型過敏性紫癜1例。

1.5治療：對(duì)發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性疾病的RAP患兒，根據(jù)不同病因采取及時(shí)治療；對(duì)經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常的功能性RAP患兒，予以必要的心理安慰，叮囑避免或少食生冷刺激性食物，有選擇性的給予解痙、促胃腸動(dòng)力藥物等對(duì)癥處理。

2 討論：

RAP的定義最早由英國學(xué)者Apley和Naish于1958年提出，即發(fā)作性的腹痛，病程至少3個(gè)月以上，病程中至少有3次以上的腹痛發(fā)作，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可影響小兒正常的活動(dòng)，而在發(fā)作間歇期表現(xiàn)正常。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛呈痙攣性或絞痛性的，多在臍周，也可在腹部其他部位，可每日、每周或每月發(fā)作，每次發(fā)作不超過1～3小時(shí)，可自行緩解；常在空腹或進(jìn)餐時(shí)加重，發(fā)作時(shí)可伴隨功能性及自主神經(jīng)癥狀，如嘔吐、心悸、頭痛、出汗等，還可以有食欲不振、腹瀉、便秘等表現(xiàn)。

目前根據(jù)臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查常把RAP區(qū)分為器質(zhì)性RAP和功能性RAP兩大類。器質(zhì)性RAP可由多種胃腸疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，代謝疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，免疫變態(tài)反應(yīng)等引起。功能性RAP多與社會(huì)心理因素，小兒便秘，飲食不當(dāng)，腸痙攣等有關(guān)。過去的研究認(rèn)為，兒童RAP器質(zhì)性疾病不足10%，而絕大多數(shù)表現(xiàn)為功能性異常。近幾年隨著對(duì)兒童腹痛的重視以及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，認(rèn)為兒童RAP絕大多數(shù)為器質(zhì)性疾病所致。在本組的93例患兒中，發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性疾病的76例，占81.7%；尤其以腸系膜淋巴結(jié)炎多見，達(dá)56例，占總數(shù)60.2%；慢性胃及十二指腸疾病19例，占20.4% ；其次為膽道疾病、糞石梗阻、腸蛔蟲、腎積水等。而功能性RAP17例，僅占18.3%。所以器質(zhì)性RAP應(yīng)更加引起我們臨床醫(yī)生的重視。在本組中腸系膜淋巴結(jié)炎占器質(zhì)性RAP病因首位，我們認(rèn)為腸系膜淋巴結(jié)炎系非特異性炎癥，常見于兒童。由于腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管周圍，收集沿腸系膜血管及其分支淋巴結(jié)的淋巴液。在病菌感染時(shí)，淋巴系統(tǒng)是病菌入侵的最初管道，淋巴結(jié)像一個(gè)過濾器，許多病變首先反應(yīng)為淋巴結(jié)腫大，因此腸系膜淋巴結(jié)腫大的常見性也就不足為奇了。在各類感染中，幽門螺桿菌（HP）感染和小兒RAP的關(guān)系越來越引起大家重視。慢性胃及十二指腸疾病是小兒RAP的重要原因之一，而近二十多年的研究發(fā)現(xiàn)，HP感染是慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織、淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。有數(shù)據(jù)顯示在亞洲地區(qū)，中國內(nèi)地、中國香港、越南、印度等少年幽門螺桿菌的感染率分別為60%、50%、40%、70%。在本組數(shù)據(jù)中，HP陽性者也占已檢測人數(shù)的44.4%（4例/9例）。Niv等報(bào)道在對(duì)HP的根除治療后治愈了部分RAP患兒。說明慢性HP感染是引起小兒RAP的重要因素。

總之，對(duì)于發(fā)病率較高的小兒再發(fā)性腹痛，由于疼痛性質(zhì)和部位的不準(zhǔn)確性，病因涉及全身各系統(tǒng)的內(nèi)外科疾病，加之小兒有時(shí)不能準(zhǔn)確的應(yīng)用語言描述，極易造成誤診，故在診斷上，首先須耐心認(rèn)真采集病史及體檢，并進(jìn)行一系列必要的輔助檢查，尤其是腹部的B超檢查，對(duì)腹腔的器質(zhì)性病變有重要的診斷價(jià)值，可在診斷可疑病例中列為常規(guī)檢查項(xiàng)目[2]。對(duì)反復(fù)發(fā)作的年長兒患者應(yīng)進(jìn)行幽門螺桿菌檢測，以盡早明確病因診斷。

在治療上，對(duì)器質(zhì)性疾病的RAP患兒，在明確診斷后應(yīng)根據(jù)不同病因及時(shí)治療，對(duì)于有HP陽性的患兒進(jìn)行正規(guī)、足程、聯(lián)合用藥根除幽門螺桿菌。對(duì)于功能性RAP應(yīng)進(jìn)行必要的解釋和心理干預(yù)，消除患兒及家長的心理負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持正常的活動(dòng)和學(xué)習(xí)，建立良好的飲食及排便習(xí)慣；并予以適當(dāng)?shù)乃幬飳?duì)癥治療，緩解癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1] 王茂貴，小兒再發(fā)性腹痛的診斷思維程序[J].中國實(shí)用兒科雜志，2000：15（3）：154

[2] 王茂貴，王寶西.小兒腹痛的診斷思維程序[J].中國實(shí)用兒科雜志，2003，18（3）：142