胸骨后甲狀腺腫52例外科診治及分析

【摘 要】目的：探討胸骨后甲狀腺腫的診斷及外科治療。方法：回顧性分析我院手術(shù)治療的52例胸骨后甲狀腺腫，對(duì)其術(shù)前診斷、手術(shù)方式選擇、術(shù)后并發(fā)癥處理進(jìn)行分析研究。結(jié)果：經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，52例均獲得成功手術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)聲音嘶啞、2例出現(xiàn)低鈣癥狀，經(jīng)治療，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：外科手術(shù)是胸骨后甲狀腺腫最有效治療手段，依據(jù)胸骨后甲狀腺腫的分型，采取不同手術(shù)入路，術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】胸骨后；甲狀腺腫；治療；外科手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0628-02

胸骨后甲狀腺腫是由于甲狀腺組織自身的重力作用，使甲狀腺部分或完全向胸骨后生長(zhǎng)，是較常見(jiàn)的前縱隔占位性病變，具有病史長(zhǎng)、發(fā)病高齡、治療困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，多由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起，少數(shù)可繼發(fā)甲亢、亦可惡變，手術(shù)是該病唯一有效的治療手段[1-3]。現(xiàn)對(duì)我科52例胸骨后甲狀腺腫的診斷及治療進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下：

1 臨床與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2008年2月至2013年5月我科收治的胸骨后甲狀腺腫物52例，男17例，女35例，年齡51～79歲，中位年齡65歲，發(fā)病時(shí)間一年至四十年不等，均獲得成功手術(shù)。

病理結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45例，甲狀腺乳頭狀癌4例，橋本氏甲狀腺腫1例，淋巴瘤2例。

手術(shù)入路：頸前下方領(lǐng)式切口49例，頸胸聯(lián)合切口3例。

1.2 臨床診斷

通過(guò)臨床癥狀、查體及相關(guān)輔助檢查確定臨床診斷。

臨床癥狀主要取決于腫物的大小和部位，常見(jiàn)有頸前腫塊，活動(dòng)、上呼吸道感染引起的胸悶、呼吸困難，以及聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征等壓迫癥狀，少數(shù)病人無(wú)上述癥狀，偶在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查包括心肺腎、纖維喉鏡、甲功、甲狀腺彩超等常規(guī)檢查，另外所有病例都行頸部CT檢查，了解腫物與氣管、食管、周邊血管等組織的關(guān)系[4]，對(duì)于甲狀腺下極距胸廓入口3cm以上者，模擬術(shù)中體位，行后肩部墊高，頸過(guò)伸位CT檢查，以進(jìn)一步了解頸伸位時(shí)甲狀腺下極的位置，以便病情的評(píng)估。

2 結(jié)果

胸骨后甲狀腺腫物均應(yīng)在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，氣管正側(cè)位片或頸部CT提示氣管明顯偏移、狹窄，最窄處內(nèi)徑小于0.6cm時(shí)，應(yīng)在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，避免盲目的經(jīng)氣管插管失敗而導(dǎo)致窒息。手術(shù)切口方式有多種選擇，應(yīng)根據(jù)腫物與周邊組織關(guān)系、性質(zhì)、術(shù)前影像學(xué)檢查而定[5]，本文有49例采用頸前下方領(lǐng)式切口入路，并獲得手術(shù)成功。3例采用頸胸聯(lián)合切口入路，其中兩例經(jīng)頸部低位領(lǐng)式切口入路，術(shù)中腫物與縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重，采用開胸聯(lián)合入路，另一例術(shù)前影像學(xué)提示腫物已延伸至主動(dòng)脈弓平面以下，直接開胸入路。

術(shù)后并發(fā)癥及處理：4例甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后行碘131及內(nèi)分泌治療，2例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤僅行腫物切除，解除壓迫，術(shù)后至血液科行全身化療，無(wú)死亡病例，1例術(shù)后兩周出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持，半年后聲音好轉(zhuǎn)，2例術(shù)后三天出現(xiàn)顏面麻木，查PTH正常，血鈣較正常值低，考慮與甲狀旁腺一過(guò)性血供受損或術(shù)中牽拉有關(guān)，經(jīng)輸液補(bǔ)鈣及口服補(bǔ)鈣后癥狀緩解，一周后停用補(bǔ)鈣，無(wú)低鈣癥狀。

隨訪：院外口服左旋甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂(lè)），治療量在50～200單位不等，以復(fù)查甲功結(jié)果調(diào)整劑量。共47例患者得到隨訪，5例失訪，2例死亡，死于心腦血管疾病，隨訪內(nèi)容包括甲功F三項(xiàng)、頸部彩超、CT等，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫以女性多見(jiàn)，發(fā)病率報(bào)道不一，占所有甲狀腺手術(shù)的1%～15%[6-7]，臨床癥狀以腫物壓迫鄰近周圍組織、器官不同而異，以氣管移位、狹窄導(dǎo)致的呼吸困難為顯著癥狀，也有一部分病人頸前無(wú)明顯腫塊或有不明原因的胸悶，行胸片或肺CT時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨后腫物，文中一例患者術(shù)前因合并上呼吸道感染而導(dǎo)致窒息，急診行氣管插管，得以救治。所以，胸骨后甲狀腺腫一經(jīng)確診，應(yīng)早期手術(shù)[8-9]，尤其對(duì)于老年人，基礎(chǔ)疾病多，合并上呼吸道感染時(shí)，引起氣管進(jìn)一步水腫、分泌物增加，易致急性上呼吸道梗阻；少數(shù)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤原發(fā)癥狀不明顯，而以甲狀腺腫物為首發(fā)癥狀就診，本文兩例患者術(shù)中病理確診為淋巴瘤，僅行腫物姑息切除，解除氣管壓迫，術(shù)后給予全身化療。

胸骨后甲狀腺腫有多種分型[10]，依據(jù)甲狀腺下極深入胸骨后的位置、體積以及與周邊組織的關(guān)系，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，將胸骨后甲狀腺腫分為三型[11]，Ⅰ型、不完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型、完全性胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型、胸內(nèi)迷走性甲狀腺腫；前兩者又稱繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫，指腫物來(lái)源于甲狀腺組織，由上而下生長(zhǎng)進(jìn)入胸廓入口以下的前縱隔內(nèi)，而Ⅲ型來(lái)源于迷走或異位甲狀腺組織，于胸腔內(nèi)開始生長(zhǎng)，臨床以Ⅰ型多見(jiàn)，Ⅱ型、Ⅲ型較少見(jiàn)；本文依據(jù)上述分型，Ⅰ型49例，Ⅱ型2例、Ⅲ型1例，絕大部分Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫以及部分Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫，通過(guò)術(shù)中仔細(xì)分離、上提胸骨后甲狀腺組織，采用經(jīng)頸前下方領(lǐng)式切口入路，均能取得良好效果，但前提是有著經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生去操作，且需要一定的手術(shù)技巧[12]；對(duì)于Ⅲ型胸骨后甲狀腺腫，以及甲狀腺下極位置過(guò)深，與周邊有粘連，或下極處疑有惡變者，可考慮頸胸聯(lián)合入路，以減少術(shù)中大血管的出血或病變組織不能完全切除可能；

術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)方案的評(píng)估、制定至關(guān)重要，本文所有患者均行頸部CT檢查，對(duì)于部分患者頸部CT提示甲狀腺下極位置距胸廓入口3cm以上者，我們建議模擬術(shù)中體位，均再次行后肩部墊高、頸過(guò)伸位CT檢查，更直觀的評(píng)估了甲狀腺下極的位置，以更好的指導(dǎo)手術(shù)的評(píng)估，手術(shù)方式的制定。

在術(shù)中暴露方面，有學(xué)者提出，改變傳統(tǒng)的頸白線入路，采用胸骨端離斷頸前肌群入路，這樣更能充分暴露術(shù)野，便于操作，減少副損傷[13]。術(shù)中將腫物完全切除后，應(yīng)仔細(xì)檢查氣管，因多數(shù)腫物病史長(zhǎng)，與氣管長(zhǎng)期粘連、融合，一旦氣管周圍腫物壓迫被解除后，有氣管軟化可能，有此情況要行氣管懸吊術(shù)[14-15]，避免術(shù)后因氣管軟化導(dǎo)致窒息。

總之，胸骨后甲狀腺腫隨著病程的延長(zhǎng)，病人年齡的增長(zhǎng)，壓迫癥狀越明顯，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，因此，對(duì)于早發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備完善，術(shù)中暴露充分、在間隙中循序漸進(jìn)的操作、拖拽結(jié)合等技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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