急性下壁合并右室心肌梗死38例診療分析

【摘 要】通過統(tǒng)計我院3年來收治的38例急性下壁合并右室心肌梗死患者的臨床資料，包括危險因素，心電圖，臨床特征和并發(fā)癥情況，以及治療和預(yù)后，分析此類心肌梗死的臨床特點(diǎn)以及治療方法。

【關(guān)鍵詞】下壁合并右室心肌梗死；特異性心電圖；心律失常；低血壓；心衰；再灌注

【中圖分類號】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0621-02

急性下壁合并右室心肌梗死是心肌梗死中較常見的類型，由于其解剖學(xué)特點(diǎn)使其具有易出現(xiàn)低血壓，心源性休克及惡性心律失常等特點(diǎn)，死亡率很高。在臨床上治療十分棘手，因此早期識別及掌握治療方法至關(guān)重要，現(xiàn)就我院2009-2012年下壁合并右室心?；颊咦鲆换仡櫺苑治?，探討此類心梗的臨床特點(diǎn)及治療方法。

1 資料和方法

1.1 資料：收集我科2009-2012年收治的38例發(fā)病時間<12小時急性下壁合并右室心?；颊叩呐R床資料。下壁心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)為2005年ACC/AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）.有或無典型的缺血性胸痛的臨床癥；（2）心電圖示下壁至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)（II，III，AVF）ST段抬高≥0.1mv并有典型的動態(tài)演變過程。（3）心梗的血清標(biāo)記物濃度升高并有動態(tài)改變；（4）排除陳舊心梗和既往存在心功能不全者。右室心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V6RST段抬高>0.1mv并有典型的動態(tài)演變過程，或呈QS，QR型；（2）下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高>1。

1.2 方法：收集患者的一般資料，臨床特征，18導(dǎo)心電圖，并發(fā)癥發(fā)生情況，治療和預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料以例和百分率表示，采用x2檢驗和Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料：下壁合并右室心梗38例，平均年齡65.7±11.3歲，男：女=29：9，合并高血壓42.1%，糖尿病23.4%，吸煙39.5%，飲酒26.3%，高脂血癥21.1%，家族史21.1%。

2.2 18導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)：30例V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS型，8例V4RST段抬高，30例，II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，6例呈QS或QR型，心動過緩16例（42.1%），傳導(dǎo)阻滯15例（40.5%），房顫6例（15.8%）室顫，室速12例（31.6%）。

2.3 臨床特征和并發(fā)癥情況：心衰10例（28.9%），低血壓22例（57.9%）心源性休克9例（23.7%），心肺復(fù)蘇5例（13.2%）。

2.4 治療及預(yù)后：溶栓組29例，死亡5例（17.2%），未溶栓組6例，死亡4例（44.4%）轉(zhuǎn)診PCI3例，死亡0例。

3 討論

下壁伴右室心肌梗死是心梗的一種類型，同其他心梗一樣發(fā)病原因為在高血壓，糖尿病，吸煙，高脂血癥等危險因素的作用下導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化，斑塊破裂，血管急性閉塞，治療以控制危險因素為前提。既往認(rèn)為右室心梗很少見，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率約占下壁Q波形心梗的30%，其特異性心電圖表現(xiàn)為V3R-V6RST段抬高>0.1mv，尤其是V4RST段抬高>0.1mv（敏感性90%，特異性100%）（1），但抬高時間約2-3天，約50%患者在發(fā)病10小時內(nèi)即恢復(fù)正常（2），所以本例研究中右室梗死呈QR或QS型多見，我們臨床工作中考慮合并右室心梗時，要注意及時監(jiān)測心電圖，防止漏診。下壁合并右室心肌梗死出現(xiàn)心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率分別為42.1%和40.5%，是房室結(jié)缺血和左室下后壁迷走神經(jīng)傳入的刺激，導(dǎo)致心動抑制的Bezold-Jarisch反射發(fā)生（3），且威脅生命的室性心律失常在此類患者中明顯增加，本調(diào)查中室速及室顫發(fā)生率31.6%是猝死的主要原因，應(yīng)用提升心率藥物，必要時應(yīng)用臨時起搏器及電除顫治療。下壁合并右室心肌梗死的臨床特征中以低血壓，心衰常見，發(fā)生率分別為57.9%和28.9%，是由于合并右室梗塞，右心排出血量減少，肺循環(huán)血量減少，導(dǎo)致左室回心血量減少，左室排出量減少，造成低血壓及心源性休克，過去認(rèn)為大量補(bǔ)液能提高左室充盈壓，提高心臟指數(shù)是治療伴有右室心梗的重要里程碑，但最近文獻(xiàn)報擴(kuò)容不能產(chǎn)生有益血流動力學(xué)效果，還能導(dǎo)致左心功能不全發(fā)生（4）故在治療時監(jiān)測中心靜脈壓補(bǔ)液更科學(xué)合理，PCWP維持在15-18cmH2O。當(dāng)患者在補(bǔ)液的過程中出現(xiàn)呼吸困難加重，肺部聞及水泡音，則考慮左心衰出現(xiàn)，可加用少量利尿劑及多巴酚丁胺，硝酸酯類擴(kuò)血管藥降低心臟負(fù)荷。因我院未開展介入治療，故大部分心?；颊呷朐簳r再灌注治療采取了藥物溶栓治療，統(tǒng)計顯示溶栓組死亡率較未溶栓組明顯下降，提示在基層醫(yī)院溶栓治療實現(xiàn)再灌注仍是行之有效的辦法，有研究發(fā)現(xiàn)成功的再灌注可使右室直徑從28.8±5.8mm→22.5±4.3 mm，三尖瓣返流峰速從2.9±0.3m/s→2.0±0.5 m/s，心房及心室間隔反常運(yùn)動改善（5），并明顯降低患者的嚴(yán)重并發(fā)癥率和死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡文英，劉霞.右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖在急性右室梗死診斷中的價值。臨床心電圖雜志，2007，16（2）：131-132

[2] 馬建軍，陳剛.急性右室心肌梗死診治進(jìn)展。[新疆醫(yī)學(xué)]2009，14（5）：99-100。

[3] Lee DT，Patel M，Bowers T，et al.Atrioventricular block in inferior myocardial infarction is not due to AV nodal ischemia alone，Circulation，2000，102（suppl）：II608.

[4] Creamer JE，Edwards JD，Nighthgale P.Mechanism of shock associated with right ventricular infarction.Br Heart J，2004；65：63-67.

[5] Mattioli AV，BastiaE，MattioliG.Doppler.echocardiographic findingain patients with right ventricular infarction .J Ultrasound Med，1998，17（5）：297.