成功搶救一例宮腔鏡檢查空氣栓塞案例分析

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡檢查；空氣栓塞；搶救措施

【中圖分類號】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0609-01

1 病例資料

患者王謀謀，因“人工流產(chǎn)術(shù)后35天，陰道流血十余天”于2013年8月19日入院。體格檢查：生命體征正常。神志清楚，頸軟，皮膚粘膜色澤蒼白，無肝掌，無蜘蛛痣。雙肺呼吸音正常，心律整齊，心音正常，無雜音。全腹柔軟，無反跳痛。肝、膽、脾肋下未及，Murphy征陰性，雙下肢不腫。婦檢：外陰無特殊，陰道可見少許淡紅色血液，宮頸肥大，中度糜爛，子宮后位，質(zhì)軟，無壓痛，活動可，右附件區(qū)可及一約5*4cm大小囊腫，左附件未及明顯包塊。輔檢：陰道彩超提示：（1）宮腔少量積血；（2）子宮左側(cè)壁混合回聲，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤待排。血β-HCG 215.1lmIU/ml。入院診斷：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤待排？處理：完善相關(guān)輔助檢查，密切觀察病情變化。復(fù)查陰道彩超提示（1）.宮腔積血。（2）.子宮右側(cè)壁混合樣回聲，不排除子宮動靜脈瘺。（3）.右附件區(qū)囊性包塊。血β-HCG54.4mIU/ml。綜合病史及輔助檢查結(jié)果得出三日診斷：宮腔贅生物待查。鑒別診斷：與葡萄胎、流產(chǎn)、雙胎妊娠、吸宮不全等相鑒別，B超、血β-HCG值等檢查可協(xié)助診斷治療計劃：患者現(xiàn)血β-HCG值下降明顯，彩超提示宮腔右側(cè)壁混合性光團(tuán)，考慮目前滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能性小，擬行宮腔鏡檢，必要時行診刮術(shù)明確診斷，根據(jù)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療，目前輔助檢查無手術(shù)禁忌。

2 宮腔鏡檢查及搶救經(jīng)過

患者取膀胱截石位，頭高臀低。常規(guī)消毒鋪巾。窺陰器暴露宮頸，消毒。擴(kuò)張條擴(kuò)張宮頸至5.5號置入宮腔檢查鏡，注入生理鹽水膨?qū)m液，壓力維持80mmhg，探查宮腔右壁可見一約2.5*1.5cm大小贅生物，擬行診刮術(shù)?；颊咄蝗豢人?，訴胸部不適，呼吸急促，心率108/分，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯羅音。血壓76/48mmhg。立即停止操作，給患者取左側(cè)臥并抬高右肩，同時靜推地塞米松和氨茶堿，高流量吸氧，給予多巴胺等藥物對癥治療。40分鐘后癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征正常，患者安返病房，密切監(jiān)測病情變化。

3 討論分析

3.1 發(fā)生原因

空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中罕見但致命的并發(fā)癥。魏麗惠等[1]總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)，2001年前宮腔鏡檢查及手術(shù)共發(fā)生空氣栓塞16例，1例水平位，4例體位不明；15例采用全麻；5例二氧化碳膨?qū)m，2例灌注介質(zhì)為電解質(zhì)，2例灌注介質(zhì)為非電解質(zhì)；2例發(fā)生在操作前，14例發(fā)生在操作中；9例死亡，1例大腦永久性損傷，5例恢復(fù)正常，1例結(jié)果不詳。導(dǎo)致空氣栓塞的常見原因有：⑴二氧化碳膨?qū)m時，如氣流速度過快（超過70ml/min），輸入量在短時間內(nèi)超過1L時，二氧化碳可經(jīng)血管進(jìn)入血流；⑵液體膨?qū)m時，在宮腔鏡插入宮頸管前未能排盡鏡管前未能排盡鏡管和連接膨?qū)m液容器間導(dǎo)管中的氣泡，使空氣逸入子宮腔，或換液體不及時使空氣誤入宮腔；⑶宮腔鏡電手術(shù)時，膨?qū)m液在電極通電瞬間可被加熱至100度，此時液體蒸發(fā)產(chǎn)生氣泡，這些氣泡在較高的膨?qū)m壓力下可經(jīng)開放的小血管進(jìn)入血液循環(huán)；⑷擴(kuò)張宮頸管時如出現(xiàn)局部血管撕裂或?qū)m腔鏡手術(shù)時暴露了肌層內(nèi)的小血管，空氣可經(jīng)破裂的血管進(jìn)入血液循環(huán)，尤其是患者取頭低臀高位時更宜發(fā)生。栓塞發(fā)生時間分別在手術(shù)剛剛開始時和手術(shù)進(jìn)行期間，少量空氣進(jìn)入循環(huán)可無癥狀，當(dāng)進(jìn)入空氣量達(dá)到20ml時即可出現(xiàn)癥狀，致死量一般為3—5ml/kg。

3.2 預(yù)防措施

靜脈空氣栓塞的發(fā)生十分突然和嚴(yán)重。以至處理極端困難，經(jīng)常導(dǎo)致死亡與重度傷殘，因此預(yù)防尤其重要。首先，應(yīng)避免頭低臀高位，其次應(yīng)小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷和（或）部分穿入肌壁；當(dāng)宮頸擴(kuò)張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中，如果擴(kuò)張后要準(zhǔn)備器械，應(yīng)封閉陰道，或用濕紗布堵住宮頸；最后一支擴(kuò)宮棒要一直放在宮頸管內(nèi)，了解導(dǎo)致空氣栓塞的原因是最好的預(yù)防[2]。

宮腔鏡檢查與治療具有創(chuàng)傷小、痛苦少、診斷治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如損傷、出血、空氣栓塞等對患者的安全帶來威脅。本病例的成功搶救，說明了重視基本操作的培訓(xùn)，提倡術(shù)前預(yù)處理及術(shù)中監(jiān)護(hù)，對于防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生至觀重要。另外，醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)配合也是宮腔鏡檢查和治療成功、避免并發(fā)癥發(fā)生的又一前提條件[3]。術(shù)前患者心理護(hù)理，術(shù)中患者體位的正確擺放，嚴(yán)密觀察意識及生命體征，不斷詢問患者的自我感覺，有異常發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生、提醒術(shù)者，就可以有效的防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，才能保障手術(shù)的順利和成功。

參考文獻(xiàn)：

[1] 魏麗惠，屠錚?？諝馑ㄈ獙m腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，20001（2）：125—126

[2] 黃曉武。宮腔鏡手術(shù)中靜脈空氣栓塞[J]。國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊，19898，25（3）：184

[3] 蘭惠英。電視宮腔鏡檢查和手術(shù)的護(hù)理配合[J]微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（2）：160—161