老年人闌尾周圍膿腫58例手術(shù)治療臨床分析

【摘 要】目的：探討老年人闌尾周圍膿腫I期手術(shù)的治療及并發(fā)癥的防范措施。方法：對我院2008年1月至2013年6月58例老年人闌尾周圍膿腫手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：本組58例切口一期愈合47例，5例切口有輕微紅腫和線結(jié)反應(yīng)，4例切口感染經(jīng)撐開引流、換藥15-20天治愈，1例術(shù)后引流不暢，術(shù)后腹腔殘余膿腫，3月后行2次手術(shù)治愈。1例術(shù)后出現(xiàn)腸粘連，保守治療3月無明顯好轉(zhuǎn)，行腸粘連松解術(shù)治療后治愈。全組均痊愈出院，平均住院天數(shù)15d。結(jié)論：對老年人闌尾周圍膿腫的患者給予I期手術(shù)治療，患者的治療效果較好，縮短病人病程，減輕病人痛苦，減少病人花費(fèi)，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】闌尾周圍膿腫；老年人；Ⅰ期手術(shù)

【中圖分類號】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0608-01

隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)療條件的改善，人均壽命 延長，人口逐漸老年化。老年人合并闌尾周圍膿腫的急性闌尾炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，老年人多合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞、慢性支氣管炎等疾病增加了手術(shù)的危險性及圍術(shù)期處理的難度。本文回顧性分析我院2008年1月至2013年6月58例手術(shù)患者的臨床資料；以探討老年人闌尾周圍膿腫圍術(shù)期處理和臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男38例，女20例，年齡60～85 歲，平均70.8歲。病程5～30d。合并2型糖尿病 6例，合并高血壓病14例，冠心病8例，膽石癥1例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫2例。38例中性粒在0.70以下，白細(xì)胞25例正常。體溫在36.5-39.5℃，全部病例伴有食欲減退，腹脹、腹部包塊者18例，右下腹壓痛者34例，單純腹瀉者2例，4例以胃痛就診由內(nèi)科轉(zhuǎn)入。58例圍術(shù)期處理：術(shù)前查血糖、尿糖、肺功能、心電圖、心臟彩超、BNP、肝腎功能、腹部B超、血清電解質(zhì)等，評估病情，制定治療計劃，治療伴發(fā)病?；颊呤中g(shù)所造成的主要并發(fā)癥為切口感染、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻、腸瘺、及心腦血管事件的發(fā)生。圍手術(shù)期應(yīng)積極補(bǔ)液、抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持機(jī)體酸堿平衡和氮平衡等。術(shù)前積極處理伴發(fā)疾病，如控制高血壓，對并存冠心病者常規(guī)用硝酸甘油，長期口服阿司匹林、利血平者，術(shù)前停用1周?？刂品尾扛腥?，祛痰、解除支氣管痙攣、護(hù)胃、護(hù)肝等綜合治療。

1.2 手術(shù)方法：48例在硬腰聯(lián)合麻醉下手術(shù)， 6例全麻，4例局部麻醉，麻醉完全后，從患者右側(cè)腹直肌或麥?zhǔn)锨锌谔幗o予切口。將粘連的腸管分離，在膿腫壁粘連較為薄弱的地區(qū)給予鈍性分離，并將壞死部位清除。如粘連較重，不易尋找闌尾，則切開側(cè)腹膜，將回盲部掀起，尋找患者的闌尾，結(jié)扎闌尾系膜。使用荷包包埋闌尾根部，闌尾根部壞疽嚴(yán)重者，可僅結(jié)扎根部并用大網(wǎng)膜及周圍組織側(cè)腹膜包裹覆蓋。如闌尾根部處理不好易形成闌尾殘株炎、腸瘺、腹腔殘余膿腫等。打開腹膜時一定先護(hù)皮，可減少術(shù)后切口感染。術(shù)中應(yīng)用吸引器清除膿液，或鹽水紗布沾凈術(shù)區(qū)，不建議應(yīng)用甲硝唑或生理鹽水沖洗腹腔，如沖洗腹腔可造成炎癥擴(kuò)散。術(shù)后均置乳膠腹腔引流管接引流袋。并給予抗生素全身抗感染治療。關(guān)閉腹膜后生理鹽水沖洗切口，并干凈紗布蘸凈切口，以預(yù)防術(shù)后脂肪液化。術(shù)前30min靜脈滴注頭孢哌酮及或甲硝唑。

2 結(jié)果

結(jié)果本組58例切口一期愈合47例（81%），5例切口有輕微紅腫和線結(jié)反應(yīng)（8.6%），4例（7%）切口感染經(jīng)撐開引流、換藥15-20天二期縫合切口治愈，1例（1.7%）術(shù)后引流不暢，術(shù)后腹腔殘余膿腫，3月后行2次手術(shù)治愈。1例（1.7%）術(shù)后出現(xiàn)腸粘連，保守治療3月無明顯好轉(zhuǎn)，行腸粘連松解術(shù)治療后治愈。全組均痊愈出院，平均住院天數(shù)15d。

3 討論

老年人臟器功能和抵抗疾病免疫功能呈生理性低下，對炎性反應(yīng)差，對疼痛反應(yīng)遲鈍，由于肌肉萎縮，腹壁肌力變?nèi)酰径?，對炎性反?yīng)差，且伴發(fā)病較多，故臨床表現(xiàn)不明顯，但病理改變較年輕人嚴(yán)重，常入院病史敘述不清，腹部體征不明顯，常常入院已形成闌尾周圍膿腫。好多老年患者出現(xiàn)癥狀體征分離現(xiàn)象，即患者無明顯腹膜刺激征，可血象白細(xì)胞可達(dá)2萬以上。 既往以為急性闌尾炎病程超過3天或形成闌尾周圍膿腫主張采用非手術(shù)治療，待炎癥消退3月后再行手術(shù)治療切除闌尾，其理由主要是避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。但非手術(shù)治療時間長，療效不確切，部分患者可出現(xiàn)膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等并發(fā)癥。而且非手術(shù)治療不能避免闌尾炎的復(fù)發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊及膿腫引起的并發(fā)癥。手術(shù)切除的優(yōu)點是縮短療程，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，消除了感染源，避免了復(fù)發(fā)和非手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥。我們建議一旦確診為老年闌尾周圍膿腫形成，病人身體條件尚可，合并疾病能夠控制，并能耐受麻醉，應(yīng)建議患者行手術(shù)治療。但注意伴發(fā)腦梗塞者，需治療一月以上，病情穩(wěn)定后方可手術(shù)。伴發(fā)腦出血者則需三月以上，方可考慮手術(shù)。如患者基礎(chǔ)條件差，心、腦、肺功能不能耐受手術(shù)，則應(yīng)放棄手術(shù)，保守治療，或在B超引導(dǎo)下穿刺引流。

Ⅰ期手術(shù)治療的關(guān)鍵是如何降低術(shù)后并發(fā)癥，我們的體會是：（1）掌握好手術(shù)適應(yīng)證，起病后3～15天內(nèi)手術(shù)，時間越早，效果越好。老年患者往往出現(xiàn)癥狀體征分離現(xiàn)象，血常規(guī)高低不是絕對手術(shù)適應(yīng)癥，有人建議白細(xì)胞高于1.2萬不建議手術(shù)。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者病程、身體狀況、合并癥情況綜合分析，個體化對待。如患者病程超過2周，腹部癥狀明顯，病痛顯著，有強(qiáng)烈手術(shù)愿望，也可考慮手術(shù)治療。（2）提高手術(shù)技巧，切口一般選擇經(jīng)腹直肌切口，時間短的也可選擇麥?zhǔn)锨锌?，口宜大勿??；術(shù)野暴露盡量充分，吸盡膿液，急性期闌尾膿腫與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連疏松，易于分離，但一定要在直視下進(jìn)行，勿作過多潛行分離，避免損傷水腫的腸管、血管；處理好闌尾根部，可水平褥式縫合，包埋殘端，加用闌尾系膜、脂肪垂、后腹膜甚至大網(wǎng)膜補(bǔ)貼在殘端，以求加固。對腸壁嚴(yán)重水腫者切忌縫合過緊；對殘端難以包埋者可行殘端縫扎，系膜包埋或用附近脂肪垂覆蓋。只要處理好闌尾根部就能減少甚至避免腸瘺的發(fā)生。（3）清除壞死物、糞石用吸引器或紗布吸盡，腹腔不留殘余液體。炎癥壞死物、糞石等未能徹底清除，常是術(shù)后腹腔殘余膿腫的重要原因。盡量不用鹽水或甲硝唑沖洗腹腔，易造成炎癥擴(kuò)散。（4）術(shù)后腹腔常規(guī)放置乳膠管引流，打開腹膜時護(hù)皮和關(guān)閉腹膜后應(yīng)用生理鹽水沖洗切口，能有效防治術(shù)后切口感染的發(fā)生。 （5）有效的聯(lián)合抗生素應(yīng)用。闌尾周圍膿腫手術(shù)中留取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏，手術(shù)干預(yù)后，由于感染病灶不能徹底清除，加上老年患者免疫功能衰退，術(shù)后仍需繼續(xù)抗感染?？咕幬镆x擇同時抑制需氧菌和厭氧菌的藥物，通常選擇廣譜青霉素，第二代或第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類或氨基糖苷類與甲硝唑配伍用藥5～7d，如果用藥5天患者臨床表現(xiàn)無改善，考慮腹腔引流管不暢，如能除外應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整抗感染藥物 。老年患者對麻醉及手術(shù)耐受力差，手術(shù)原則是穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、敏、快，求簡單。（6）術(shù)后不宜過早進(jìn)食，建議排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食。大多數(shù)患者術(shù)后2-3天排氣后便進(jìn)食。引流管不宜過早拔除，拔管時間可推遲到術(shù)后3～5d，如有腸瘺則時間更長。本組1例術(shù)后觀察不仔細(xì)至引流不暢，拔出引流管較早，術(shù)后2天拔管，一周拆線出院，術(shù)后1月患者仍有右下腹不適，大便性狀改變，經(jīng)B超復(fù)查腹腔殘余膿腫形成，給予抗炎、對癥處理無好轉(zhuǎn)，3月后行2次手術(shù)治愈。手術(shù)后囑患者早期下床活動，鼓勵咳嗽，有利于防止術(shù)后肺部感染等并發(fā)病。術(shù)后腎素-醛固酮-抗利尿激素分泌亢進(jìn)，容易導(dǎo)致水鈉潴留。因此，要十分重視輸液的速度和量，防止急性心功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后尿量維持在1000ml/d左右即可。 總之，我們認(rèn)為認(rèn)真處理伴發(fā)病，個體化手術(shù)是老年患者安全度過圍術(shù)期保障?？傊瑢﹃@尾周圍膿腫患者實施I期手術(shù)可取得較好的療效，患者治愈率較高，術(shù)后恢復(fù)較快，優(yōu)于保守治療和切開引流治療，效果顯著，值得在臨床推廣使用。

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