內(nèi)科疾病所致支氣管胸膜瘺16例病因、診治分析

【摘 要】目的：總結(jié)內(nèi)科疾病所致支氣管胸膜瘺的各種致病原因及診治經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)我院2006-2012年16例內(nèi)科疾病并發(fā)的支氣管胸膜瘺患者的病因、診治經(jīng)過(guò)及預(yù)后進(jìn)行分析，16例中6例行胸腔沖洗引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，5例行纖支鏡纖維蛋白膠封堵，5例行手術(shù)治療，其中3例行肺葉切除，2例行瘺口切除修補(bǔ)。結(jié)果：6例保守治療者痊愈5例，1例治療失敗，后行瘺口切除修補(bǔ)痊愈；5例纖支鏡蛋白膠封堵者4例痊愈，1例復(fù)發(fā)后再次行封堵術(shù)痊愈；手術(shù)治療5例中4例痊愈，1例死亡。結(jié)論：除肺切除術(shù)外，內(nèi)科疾病也是支氣管胸膜瘺發(fā)生的重要致病原因。此病治療困難，容易復(fù)發(fā)，具有較高的致殘率及死亡率。注重觀察，早期診斷，一旦發(fā)生應(yīng)及早治療，可根據(jù)病情選用內(nèi)科保守治療、支氣管鏡下治療及外科手術(shù)等治療方法。

【關(guān)鍵詞】非肺切除術(shù)后；支氣管胸膜瘺；分析

【中圖分類號(hào)】R56 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0606-02

支氣管胸膜瘺（BPF）很大一部分是由肺切除術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，除此之外，還可由多種內(nèi)科疾病引起，如細(xì)菌性膿胸、結(jié)核性膿胸、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、大葉性肺炎等。熟悉此病的臨床表現(xiàn)，預(yù)防是關(guān)鍵，出現(xiàn)后可選擇多種方式積極救治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例， 女6例， 年齡22～ 81 （平均53.6） 歲。病因分類： 細(xì)菌性膿胸6例、結(jié)核性膿胸3例、肺膿腫4例、支氣管擴(kuò)張2例、大葉性肺炎1例。合并糖尿病4 例， 低蛋白血癥6例。

1.2 臨床表現(xiàn)和診斷 幾乎所有患者均有咳嗽，咳胸水樣痰，出現(xiàn)發(fā)熱5例，感到呼吸困難3例。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)液、氣胸征象；所有患者均由患側(cè)胸腔注入亞甲藍(lán)液少許，咳出藍(lán)色痰液而診斷。所有患者均經(jīng)支氣管鏡檢查，并觀測(cè)瘺口大小，9例瘺口直徑小于5mm，7例直徑大于5mm。

1.3 治療方法 6例保守治療患者行胸腔閉式引流，并進(jìn)行胸腔沖洗。根據(jù)B超或CT定位，在膿腔內(nèi)置上下兩個(gè)引流管，上管為中心靜脈導(dǎo)管，下管為內(nèi)徑為Fr22的粗引流管。沖洗時(shí)采取半坐臥位，從上胸管注入生理鹽水1000ml，從開(kāi)放的下胸管及時(shí)流出，每日沖洗1-2次，達(dá)沖洗液基本清亮。胸液及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查，給予敏感抗生素控制感染，控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。5例行纖支鏡注入康派特醫(yī)用膠封堵。術(shù)前充分控制感染，行胸腔閉式引流，經(jīng)支氣管鏡活檢通道植入導(dǎo)管，在直視下快速注入混合生物蛋白膠2-2.5ml，鏡下確認(rèn)蛋白膠凝固封堵瘺口，術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)咳治療。

2 結(jié)果

6例保守治療者痊愈5例，時(shí)間以確診BPF置入胸管引流至完全拔出胸管為準(zhǔn)，時(shí)間為15-52d，平均34d。1例治療失敗，后行瘺口切除修補(bǔ)痊愈；5例經(jīng)纖支鏡行纖維蛋白膠封堵者4例痊愈，1例復(fù)發(fā)后再次行封堵術(shù)痊愈；手術(shù)治療5例中4例痊愈，術(shù)后死亡1例，死于嚴(yán)重感染及心肺功能衰竭。 16例患者除死亡1例外，生存時(shí)間最短3年，最長(zhǎng)存活至今，平均生存時(shí)間超過(guò)5年。

3 討論

BPF是肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較低，但治療效果差，療程長(zhǎng)，有較高的致殘率及致死率，所以預(yù)防至關(guān)重要。但是需要警惕的是，一些內(nèi)科疾病也是該病成因之一，需要對(duì)該病的危險(xiǎn)因素及表現(xiàn)及治療有一定的認(rèn)識(shí)。內(nèi)科疾病并發(fā)BPF的發(fā)病率，治療選擇及預(yù)后目前報(bào)道尚少。糖尿病、低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、類固醇激素應(yīng)用是發(fā)病的高危因素[1]。對(duì)于可能引起該病的細(xì)菌性膿胸、結(jié)核性膿胸、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、大葉性肺炎等內(nèi)科疾病治療時(shí)，盡量選用敏感的抗生素或結(jié)核化療藥物，充分胸腔引流，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，縮短疾病遷延時(shí)間。

出現(xiàn)BPF的病例應(yīng)及早明確診斷，治療方法根據(jù)病情選擇。瘺口較小或體質(zhì)差者可選擇內(nèi)科保守治療或支氣管封堵術(shù)，創(chuàng)傷較小，治愈率高。Hamid等研究發(fā)現(xiàn)，瘺口小于5mm的BPF行氣管鏡封堵術(shù)效果較好。但是如瘺口過(guò)大或瘺口位于支氣管遠(yuǎn)端，纖維支氣管鏡無(wú)法直視，則封堵成功率低，并有可能將蛋白膠滴注在正常支氣管遠(yuǎn)端，引起一定的并發(fā)癥，如肺不張、肺部感染等。術(shù)后應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)咳、控制感染、加強(qiáng)支持治療。

瘺口較大，體質(zhì)好，能耐受手術(shù)者，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的術(shù)式包括瘺口縫合修補(bǔ)、帶蒂大網(wǎng)膜/肌瓣移植術(shù)、胸廓成形術(shù)、及余肺胸膜切除術(shù)等。帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，目前應(yīng)用較為廣泛[2]。胸廓改形術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但卻是十分有效的治療手段[3]。體質(zhì)較差不能耐受手術(shù)的患者，可行永久開(kāi)放性胸廓造口術(shù)，長(zhǎng)期帶管。此外，也有研究新的治療方法，如在瘺口周?chē)衬は伦⑸溆不瘎4]，及通過(guò)胸腔鏡在瘺口周?chē)鷩姙⒒刍蛲ㄟ^(guò)胸腔鏡將蛋白膠抹在瘺口周?chē)?，以達(dá)到粘連的目的，都為BPF的治療進(jìn)行了新的嘗試，目前尚無(wú)比較充分的報(bào)道。

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