10例誤診為肝性腦病患者誤診分析

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)近5年來(lái)我院的10例誤診為肝性腦病病例分析，總結(jié)其中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高對(duì)本病的診斷水平。方法：收集我院2007年1月到2012年1月誤診為肝性腦病病例10例，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、確診疾病來(lái)分析誤診原因。結(jié)果：確診為低血糖昏迷5例、酒精戒斷綜合征3例、低滲性腦病2例。結(jié)論：對(duì)以精神癥狀為首發(fā)或唯一突出癥狀的患者一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善相關(guān)檢查，仔細(xì)分析，避免誤診。

【關(guān)鍵詞】肝性腦病；誤診；病例分析

【中圖分類號(hào)】R 44 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0605-01

肝性腦病是由于急、慢性肝病或各種原因的門-體分流所引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神方面的異常。臨床上既往有肝硬化病史的患者若以精神癥狀為首發(fā)或唯一突出癥狀而就診，極易誤診為肝性腦病。從而延誤治療時(shí)機(jī)，影響患者治療效果及預(yù)后，并可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。本文通過(guò)對(duì)我院近5年來(lái)10例誤診為肝性腦病病例分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組10例，男5例，女5例，年齡35-76歲，平均56歲。均為肝硬化患者，其中乙肝后肝硬化4例，丙肝后肝硬化3例，酒精性肝硬化3例，合并糖尿病3例。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)4例，C級(jí)2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組10例患者均符合2000年9月西安中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3誤診情況：本組初均誤診為肝性腦病，后確診為低血糖昏迷5例、酒精戒斷綜合征3例、低滲性腦病2例。

2 討論

2.1誤診分析

2.1.1本組5例低血糖昏迷患者，既往有2型糖尿病史3例，另2例診斷為肝源性糖尿病，發(fā)病前均應(yīng)用降糖藥物控制血糖?；颊咭栽陝?dòng)不安或嗜睡、理解力下降、反應(yīng)遲鈍等神經(jīng)精神癥狀來(lái)就診，初步診斷為肝硬化合并肝性腦病，后經(jīng)化驗(yàn)血糖確診為低血糖，經(jīng)應(yīng)用葡萄糖后病情好轉(zhuǎn)。肝硬化患者存在胰島素抵抗，對(duì)胰島素生物利用度相對(duì)不足，且對(duì)胰島素拮抗物如胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素等滅活減低，因此可出現(xiàn)肝源性高血糖[1]。但由于肝硬化患者的肝糖原儲(chǔ)備減少，而且胰升血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力也比正常人低下，所以也容易合并肝源性低血糖。尤其在應(yīng)用降糖藥物時(shí)劑量控制不準(zhǔn)更容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。臨床上如果不及時(shí)進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)，單純根據(jù)肝硬化合并意識(shí)障礙就診斷為肝性腦病，極易誤診。

2.1.2酒精性肝硬化患者在我國(guó)逐年增多，確診后醫(yī)生和家屬都會(huì)勸其戒酒。但長(zhǎng)期酗酒的患者其大腦神經(jīng)中樞處于一種抑制狀態(tài)，戒酒太快，大腦突然失去抑制作用，導(dǎo)致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)于興奮，引起戒斷綜合征，多表現(xiàn)為突然戒酒后的譫妄、躁動(dòng)、幻覺(jué)等精神癥狀[2]。一般發(fā)生在戒酒后第三天開(kāi)始，多在2到5天后消失。而肝性腦病與戒酒時(shí)間無(wú)關(guān)，多有出血、進(jìn)食過(guò)多含氮物質(zhì)、大量放腹水、利尿等誘因，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、理解力及計(jì)算力差、嗜睡及昏迷等，幻聽(tīng)、幻視等癥狀少見(jiàn)。查體可引出撲翼樣震顫，腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢，可出現(xiàn)δ波或三相波，化驗(yàn)血氨多增高。本組患者均在戒酒時(shí)出現(xiàn)精神癥狀，誤診為肝性腦病，但治療效果差，確診后經(jīng)給予納洛酮等相關(guān)藥物治療后好轉(zhuǎn)。消化科醫(yī)師接觸酒精戒斷綜合征患者不多，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病史詢問(wèn)及查體不細(xì)致，病情分析不全面是誤診的主要原因。

2.1.3肝硬化患者因飲食長(zhǎng)期限鈉、利尿、放腹水、腹瀉等原因常合并電解質(zhì)紊亂，以低鈉、低鉀、低氯常見(jiàn)。當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)（多為稀釋性低鈉血癥）時(shí)，可引起低滲性腦病，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀。本組2例誤診為肝性腦病的低滲性腦病患者都有引起低鈉血癥的誘因，臨床上出現(xiàn)疲乏無(wú)力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡。血鈉低于120mmol/L，血漿滲透壓低于240Mosm/L。以肝性腦病治療無(wú)效，經(jīng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)充白蛋白后癥狀好轉(zhuǎn)。電解質(zhì)紊亂是晚期肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)合并嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)易出現(xiàn)低滲性腦病，對(duì)出現(xiàn)精神癥狀的患者若不注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血漿滲透壓易造成誤診。

2.2預(yù)防誤診措施

消化內(nèi)科醫(yī)生要熟練掌握肝性腦病的誘因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)特點(diǎn)和肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)以精神癥狀為首發(fā)或唯一突出癥狀的患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，及時(shí)完善生化分析、血氨、腦電圖及相關(guān)影像學(xué)檢查。根據(jù)治療反應(yīng)，隨時(shí)反思診斷的正確性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 許國(guó)銘，李石.現(xiàn)代消化病學(xué)【J】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，8.

[2] 龐在英，張秀敏.酒精戒斷及其綜合征【J】.山東醫(yī)藥，1995，35（2）：46。